事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時から元気に過ごしていた。 13:15 給食後の午睡時間、室内の入口の扉が開いていることに気付いた当該児童が、コットから出て扉を閉めに行った。入口から自分のコット(簡易のベッド)に小走りで戻り、コットにつまずいて転倒した。「足とおでこが痛い。」と泣いたため、確認したが異常が見られず、抱っこをすると泣き止み、そのまま入眠した。 14:30 起床の際、「まだコットにいたい。」とコットの上で泣いて訴えていたため、担任は「まだ眠いから泣いている。」と判断し、「起きる時間になったから起きよう。」と抱いてコットからおろした。当該児童は、ロッカーまで10歩程度歩く間も、着替える間も泣いていた。当該児童が「足が痛いから歩けない。」と訴えたため、抱いて椅子に座わらせると泣き止んだ。担任は、普段の当該児の様子から甘えていると判断し、おやつの準備をした。おやつのリンゴは泣かずに食べた。おやつのあと椅子から移動しなかったため、絵本コーナーに保育者が抱いて移動させ、一緒に絵本を見た。服が濡れたため、着替えさせようとした際に立つことができなかった。 15:30 看護師に診せたところ、右足の親指が左足の親指よりも腫れていたため、氷水で冷やした。その後、すぐ保護者がお迎えに来られたため、看護師から受診することを勧めた。(園長、主任へ報告せず、そのまま保護者が受診することになった)レントゲン撮影の結果、骨折していることが判明し、ギプスで固定となった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 足趾親指付け根の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもが小走りしたことを止めることができなかった。
      (ソフト面)改善策 室内は走らずに歩くことを徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 施設、遊具、玩具等を定期的に安全点検を行っているため特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 入口の扉が開いたままであった。
      (環境面)改善策 扉は開けたままにせず、閉める。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時からいつもと変りなく、元気に過ごしていた。13:15入口の扉が開いていたため、当該児童が閉めに行った。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]他児の午睡準備の援助をしながら、当該児童の様子を見守っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他児の午睡準備の援助をしながら、当該児童の様子を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該児童が泣き続けている姿を見て「甘えている」と思い込んだことで、怪我の判断や確認が不十分となり、対応が遅れた。
      (人的面)改善策 泣いている理由を丁寧に見極める(甘えなのか、怪我をしていないか、痛む箇所はあるのか等)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時、職員2名ともが他児の午睡準備の援助をしながら見守っていたとのことで、コットの傍に職員がいなかったため事故を防止できなかったことも、要因の1つだと考えられる。あらかじめ扉を閉めておくことも大切だが、職員が傍に付ける状態になってからコットに横になるなど、保育の流れの見直しも検討していただきたい。また、怪我の発見については、今後は職員が児童の訴えをよく聞いたり、しぐさを観察したりしながら、児童が長く泣いている理由を見極め、早めに上司や看護師に連絡・相談することができるような職場環境の構築にあたられたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040255
    データ提供元データ番号 2022_1825
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11