事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:40 給食前で当該児は他児5名で一緒にトイレへ行った。一番最後に出て来て歩いて給食の席へ向かった。お盆期間中で欠席が多かったため当該児が自分の席へ歩いて向かっている途中で保育者Aがいつもとは異なる場所へ座るように言葉で指示を出した。 11:43 当該児は言葉のみの指示であったため、どこに座ったらよいか探しながら歩いていた。床に躓いて転倒。机の角に左頬を強くぶつけて声を出して泣いた。保育者Aは配膳をしながら本児が転んだ瞬間を見ていた。保育者Bは他児の着替え対応を行っていて事故発生場所には背を向けていた。 11:45 患部の確認をすると左頬に赤み有り。瞳孔、顔色等のチェックでは問題なし。受診の準備(●●クリニック) 12:15 ●●クリニック受診。レントゲン検査では今回の画像でははっきりと分からないので痛がるようであればひびが入っている可能性があるため、再受診の必要がある。一旦は打撲の診断で経過観察となった。 【●月●日】 経過観察では特に痛がる様子はなかったが念のため再受診(母親通院)。レントゲン検査で左頬にひびが入っていることを確認。診断名が「左頬骨折」になり全治3週間はかかる見込み。激しい運動は控えて週1で通院が必要
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 7
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 1
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左頬骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当日は欠席が多く、職員配置に関しては余裕を持った配置になっていた。いつもよりも園児数がすくなかったので職員は気持ちにゆとりがあった分、危機管理に対しての意識が甘くなっていたことは否めない。人員に余裕があっても事故が発生することについて職員一人一人が考えていく必要がある。
      (ソフト面)改善策 月1回の事故予防研修を実施して終わりではなく1カ月後にどのように運用しているのか更なる課題等を話し合う時間を設けることで個々の危機管理を高めていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度  毎日  
      (ハード面)改善策 普段と異なる座席配置を行う際は、事前に子どもたちに分かりやすく説明
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 お盆保育期間で欠席園児が多かったため、直前になって座席を変更した 口頭のみの説明で、当該児はどこに座ったら良いか理解していなかった
      (環境面)改善策 普段と異なる座席配置を行う際は、事前に子どもたちに分かりやすく説明 不用な椅子やテーブルは事前に片付けて安全な動線を確保する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]普段とは異なる座席になり、どこの座席なのか探しながら歩いていたため落ち着かない様子であった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他児の着替え処理の為、当該児に背を向けていた。事故発生後に当該児の泣き声で事故に気付いた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]至近距離ではなかったが、担任保育士が他児の対応をしていたため、口頭で空いている席に座るよう指示を出した。 その後、配膳を行いながら当該児を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任保育士が一人の児の対応に気がいってしまい、他の児の見守りや他の職員への声掛けや共有ができていなかった。また普段より園児数が少なかったので危機管理に対して意識が欠落していた。
      (人的面)改善策 上履きのサイズの確認をしていく
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・特に通常と異なる環境の場合、こどもの予測される行動を把握するとともに、保育士同士の役割分担や、細やかな連携を図ることを認識すること。 ・全職員で情報共有及び、職員の危機管理意識向上に務めること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041125
    データ提供元データ番号 2023_826
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11