事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登所時の様子はいつもと変わらず、母親と登所。朝のおやつ前に手洗いを終えた本児が食卓いすに片足を上げて座ろうとした。バランスを崩して倒れそうだったので、慌てて抱き上げて座わらせようとした時、前のめりになり、すぐ近くにあったテーブルに右眉下辺りをぶつけ、出血する。止血後、テープ保護を行う。 09:40 電話で母親に状況を説明後、受診したい旨を伝える。母親は仕事上付き添いが困難であるため、職員のみで受診の了承を得る。 10:40 父親に受診先を伝える。職員と受診をする。診察にて3針縫合後、軟膏塗布ガーゼ保護となった。洗顔後、タリビット眼軟膏1日2回塗布し絆創膏貼用する指示と抗生剤内服(2日分)を処方される。1週間後の抜糸のため再診の指示を受ける。 12:20 父親に診察状況と保育所で内服を飲ませる確認を電話で行った。 12:40 昼食後に内服を飲ませる。 17:20 母親お迎え時に受診状況を口頭と病院からのメモ用紙で伝えた。受診時の様子を説明した時、安心された様子が見られた。その後特に痛がることもなく元気に登所している。●月●日受診し抜糸、約1か月後に経過をみることを説明され終了する。 【●月●日】父親からまだ次の受診日を決めていないと話がある。 【第2報】●月●日、母親のみが病院受診をする。今後、再受診する予定はないと話をしてきて終了となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 5
      • 2歳児 1
      • 3歳児 6
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 右上眼瞼挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育所独自の取り組みとしてもヒヤリハットPJを中心に常日頃事故防止に取り組んでいる。今回の事故発生時にも、本児の受傷の状況を複数で観察・把握し、経過を追った。 異年齢で過ごす土曜日保育で、乳児が多い中職員配置は十分であった。
      (ソフト面)改善策 配置された職員間で保育内容、手順等声を掛け合い確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 乳児が多い中、生活する部屋が幼児クラスと一緒に過ごしていた。
      (ハード面)改善策 乳児クラスと幼児クラスの生活場所を別に設定して落ち着いた環境を整える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 手洗いの水道からテーブルまでが部屋の対角となり導線が長かった。また、1歳児クラスの児童が多く肘掛け椅子4脚とテーブル付き食卓イス1台を準備していたが、1歳の児童にテーブル付き食卓イスは適していなかった。
      (環境面)改善策 洗面台近くにテーブルを設置し出席児童の数の体格に適した椅子を準備する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]食卓いすに片足を上げて座ろうとし、バランスを崩して倒れそうだった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]バランスを崩して倒れそうだったので、慌てて抱き上げて座わらせようとした。 少し離れたところでテーブルを拭くなど配膳準備をしていたが、危険を感じ慌てて近づき抱き上げて座わらせようとした。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]朝のおやつ前に手洗いを行い、椅子にすわるように誘導していた。 3名職員がいたが、食卓椅子を使用する本児の近くには誰もいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 テーブル付き食卓イスに登ろうとしている児童を見てあわてて抱き上げようとした。
      (人的面)改善策 テーブル付きの食卓イスは立ち上がったり転落の危険も考えられるためそばについて 離れないようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止マニュアル、受診事故マニュアル、危機管理マニュアル等怪我に関するマニュアルは整備されている。今回の事故は、●曜日保育で出席人数が少ないので5歳児室で一緒に過ごしていた。●月まだ保育所に慣れていない時期に乳児が幼児の部屋で過ごすことのリスクはどうだったか。椅子やテーブル付き食卓椅子・テーブルなどの配置、子どもの動線はどうか。危険回避はできなかったか。職員で共有してほしい。様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに職員の意識向上、再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041141
    データ提供元データ番号 2023_842
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11