事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 10:15 公園にて、本児が螺旋状の遊具を1人で登り、頂上付近で滑り台方向の板に移ろうとした際に足を滑らせ落下した。落下する直前に、近くにいた保育者が、園からの電話に対応しつつ目の前にいた子どもたちの補助を行っていた。本児の落下後の泣き声で気づきすぐ駆けつけた。本児は意識もあり、自分で歩いてベンチに移動。患部を冷やし様子を見ながら、園に連絡する。 10:35 連絡を受け、看護師と担任が現地に到着。本児は泣いて患部を触ろうとすると強く拒否。早めの受診が必要と判断し、園指定の●●病院に電話したがすぐにつながらず。●●整形外科に電話して受け入れ可能と回答あったため、タクシーで移動。 10:43 ●●整形外科に到着。ベッド上で診察待ちの間に、園に連絡。園から保護者へ受診の連絡を行う。保護者からのレントゲン検査の承諾を確認。 11:00 レントゲン写真撮影。骨折と判明。医師から園看護師が転院必要と説明を受ける。保護者への手術・入院の説明および同意が必要なため連絡がとれるまでベッド上で待機。 14:30 保護者が病院到着、仕事と電車乗車のためしばらく電話が通じない状況になると保護者から申し出あり、園にいる職員と保護者間でメールでのやり取りとなる。●●整形外科医師が●●病院と転院調整を行う。 11:45 タクシーで●●病院へ移動。 12:00 到着。紹介状と検査データを●●病院に提出。保護者の病院到着予定は午後2時頃と連絡あり。●●病院医師より、保護者への説明と同意が必要なため手術は、できるだけ保護者を待って、最悪電話で説明の方法もあると説明を受ける。 13:20 両親と姉到着。謝罪と状況説明。●●整形外科での話を説明。今後について●●病院医師より説明あるとお伝えする。 13:50 医師から手術説明を受け、手術までベッド上で待機。 15:00 手術開始。 18:00 手術終了。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 4.3歳児クラス 人数 13 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 右上腕骨近位骨幹部骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遅番勤務によるクラス担任の不在。戸外遊び前のルール確認が出来ていなかった。職員間の公園内危険個所の確認と連携不足。 (ソフト面)改善策 公園遊具の使用方法と安全確認のマップ作成。職員の危険個所予測と連携強化。園児への遊び前のルール確認の徹底。ヒヤリハットの作成と共有強化。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園遊具の安全点検、危険個所の共有を全体で行っていない。 (ハード面)改善策 幼児クラスを中心に子どもと一緒に公園遊具の状態を写真に撮り観察し、危険箇所や使用上の注意点、年齢制限の確認などを行い安全マップを作成する。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 当日退園する園児が最後の登園となり、いつもとは違う公園を選択。 (環境面)改善策 普段と違う公園を使用する際の安全確認、遊びのルール確認、職員同士の情報共有と連携の強化の徹底。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつものように遊びたい、できるという気持ちで該当の遊具で遊んでいた。公園内を走り回ったり、遊具をしたりといつもと変わらない姿だった。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体の子どもの様子を確認していた。また、電話対応をしながら目の前の子どもたちの動きをフォローするのに精一杯だった。事故が起きた時、もう一人の職員の位置まで把握していなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊具には最初付いていたが、他の園児が鬼ごっこに誘いそちらに付いていた。螺旋状の遊具を使用していることは確認していたが、事故が起きた時には、その場にはいなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 安全を確認しておらず、子どもに対してできると過信してしまった。職員同士のコミュニケーション不足。 (人的面)改善策 このような事が起きると想定すべきだった。電話を取る時や遊具から離れる時に声を掛け合い、子どもたちの安全を話すべきだった。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 行きなれない散歩先や担任の1人が不在というイレギュラーな状況なのにも関わらず保育士が電話対応をしてしまった。いつもなら大丈夫と過信せず危機予測をしっかりと行っていき、活動の前に職員同士で共有していくことが大切である。子どもにとって大切なことは、しっかりと話し合う風土を作っていく必要がある。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_041621 データ提供元データ番号 2023_1322 初回掲載年月日 令和6年9月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11