事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 夕方の異年齢保育時、1歳児保育室のトイレの戸が開いていたため、保育士が本児に閉めるようお願いしたところ、戸を閉めようとして、自分の右手親指を挟む。傷からの出血を止血すると同時に冷やす。内出血の腫れの症状も見られた。園長に電話し指示を仰ぎ、園医である●●病院に電話するが診療時間外で受診不可。再度園長に電話し●●病院に電話するが、救急搬送が混み来院しても良いが整形の医師が不在のためレントゲン検査できるか不明。動かせているようであれば来週の受診でも良いのではと助言を受ける。状況や受診について祖母に説明したところ受診せず家庭で冷やして様子を見るとのことだったので、冷やした状態で降園する。                                                                     【翌々日】 腫れ内出血があり受診する。レントゲン検査後、右母親指末節骨骨折と診断される。固定・動きの制限もなく、2週間後に再受診することとなる。 【2週間後】 再受診したところ、レントゲン検査でまだ治癒していないとのこと。さらに2週間後に受診する予定。                                               
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 3
      • 2歳児 1
      • 3歳児 1
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右手指末節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 職員配置等改善はない
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回事故が起きた引き戸には指挟み防止器具を設置していなかったので他の戸扉も確認する。
      (ハード面)改善策 戸や窓には指挟み防止の器具を設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 1歳児保育室で0~5歳児までの異年齢保育で、自由にトイレに行けるように鍵を閉めていなかったため、別の児童が使用した後、戸が開けっぱなしになっていた。
      (環境面)改善策 トイレを使用した際には、保育士が確実に引き戸を閉め鍵を掛けるようにすると共に、きちんと閉じているか職員間で確認し合う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段と変わらず過ごしていた
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]トイレの引き戸が開いていることに気付き、側にいた対象児に閉めるようにお願いする。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]少し離れた場所で子どもたちと関わり、保育をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 引き戸側に保育士もいたが、戸を閉めるようお願いした際に「ゆっくり閉めてね」等の言葉掛けが必要だった。
      (人的面)改善策 保育士の目の届く所で遊ばせ、子どもたちにも戸や窓の開閉時の注意点をきちんと指導する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児がトイレを使用した際ではなく、他の児童が開けっぱなしにしていた戸を閉めるため、しかも保育士に頼まれての事故だったため、事故を防げたポイントは何点かあったと思われる。また、今回に限らず、トイレの戸を閉める際に指を挟むことを完全に防ぐことは難しいと思われるので、ハード面の分析にあるように、安全装置の設置を進めることが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042152
    データ提供元データ番号 2023_1853
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11