事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●/●(●) 13:50 本児が1階廊下に並んでいる際、廊下に面しているミニキッチン(給食室横)のドアに手が触れていた。ドアが風圧により開いており、他児が閉めようした際、ドアの隙間(蝶番側)に右手小指が挟まる。 13:50 看護師にすぐに見せ、冷やして固定する。園周辺の整形外科が休診時間だったため、副園長が救急安心センター事業(#7119)に相談し、提案を受けた●●病院へ連絡する。同時に担任が保護者(父)へ連絡し、現状報告をする。 14:15 クーリング、挙上を継続しながら看護師と園バスで●●病院へ向かう。整形外科外来にて父と合流し、改めて状況説明を行う。 14:30 右手のレントゲン撮影実施。右手小指第2関節が一部剥離している可能性はあるが、断定はできないため打撲の診断となる。シーネ・包帯にて固定、1~2日は右上肢挙上とクーリングは継続してほしいと指示を受ける。 17:00 経過観察や処置のため●●整形外科リハビリクリニックの紹介状が出る。翌日受診をすることとなる。診察終了後は父と共に帰宅。 ●/●(●) 08:38 登園。前日受診後の痛みの増強もなく、保育中も普段通り過ごすことができていたとのこと(本児、担任より)。 15:30 看護師と共に●●整形外科クリニックを受診。腫れは残るものの、内出血はほとんど消失。擦り傷にリンデロン軟膏を塗布し、絆創膏貼付。再度シーネ、テープにて保護。本日よりシャワーで傷口をよく洗い、絆創膏を貼り替える指示が出る。1週間後再診でレントゲン撮影予定。 17:00 降園。父に診察内容を伝える。 ●/●(●) 08:48 登園。ほとんど痛みはなく、強く押したときのみ痛いとのこと(本児より)。 15:35 看護師と共に●●整形外科クリニックを受診。途中経過を調べるため再度レントゲン撮影。受傷当日ははっきりしなかったが、今回の写真を見ると右小指第2関節が剥離骨折していることがわかる。診断が打撲→剥離骨折となる。擦り傷は完全に治癒しているため、絆創膏貼付はせず、シーネをあて薬指と共にテーピング。次週の再診まではテーピングを継続し、指に負担がかかるような動き(鉄棒・ドッジボール等)は避けるよう指示を受ける。その旨再度本児にも伝える。 17:30 降園。母に診察内容を伝える。 ●/●(●) 09:20 登園。疼痛の程度は変わりなし。右小指・薬指と共にテーピング継続。 11:34 レントゲン撮影実施。前回と比較し骨折部位のズレなどは見られず経過良好。全治1.5か月から2か月であることを医師より確認。引き続き薬指と共にテーピングを続けるよう指示がある。 17:00 降園。母に診察内容を伝える。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 似た事例を含め前例がなかったことから、緊張感が薄れ危険性を予測できなかった。
      (ソフト面)改善策 研修や反省時にどのような事故が起こりうるかを検討し、事故を防ぐようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 60
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 風圧によりミニキッチンのドアが少しあいていた。 以前より指挟み防止カバーの購入を検討していたが、まだ購入をしていなかった。
      (ハード面)改善策 指挟み防止カバーを設置した。全職員に対して、ドアの開閉をしっかり行うことを伝えた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 降園、預かり保育クラスへの移動など活動の切り替えの時間帯で騒然としており、職員の注意が行き届きづらい状況だった。
      (環境面)改善策 並ぶ場所を見通しの良い場所かつドアから離れた所に変更し、職員の目が行き届くようにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]ドア付近の近くに並んでいた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児が大きな声をあげたことで事故に気づき、すぐに対応にあたった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故発生後、本児以外の子どもたちの保育を継続した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 互いに職員の位置は把握していたが、誰がどの動きをしているかまではわかっていなかった。
      (人的面)改善策 死角ができないように職員の配置を工夫し、かつ役割分担をしっかり決めるよう話し合った。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場となったドアを含め、同じ仕様のドアの全てについて指挟み防止カバーが設置されていることを確認した。今回のように園児を移動させる場合など活動内容を変更する際は、園児の行動が活発になったり、職員の配置が変動したり、細部まで職員の目が届きづらくなるため、より一層注意を払い、職員配置を工夫するよう求めた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046682
    データ提供元データ番号 2024_246
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06