事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	11
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	右足頸骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	2.なし
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	これまでも、事例研究として、誤飲の事故防止、保育室内の落下物改善、散歩先での立ち入らない場所の特定など、安全対策研修や指導を実践してきているが、後述の「人的面」に記載のような「すぐに中止させること」や「子どもを落ち着かせること」のような、基本的かつ根源的な内容までを網羅したものになっていると言えない。
  （ソフト面）改善策	大人の目線だけではなく、子どもの行動特性（気持ちが高ぶった場合注意が入りにくい）ことを踏まえて事例研修を検討していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  遊具安全点検実施頻度	1
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	1
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	今回はハード面での問題は対象外と考える。
  （ハード面）改善策	今回は対象外と考える。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	7.その他
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	隊列の隊形や保育士の配置に特段の問題はなかったと考える。
  （環境面）改善策	今回は対象外と考える。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]帰路についたとき（歩き始めたとき）は問題なかったが、すぐに気持ちが高揚してふざけてステップを踏むような歩き方をして転倒に至ったものである。すぐに保育士から注意を受けたが、そのまま歩き続け、ふざけて歩き始めてから7～8秒程度、1回目の注意を受けてから４～5秒程度の間に、（後ろの児童が当該園児のかかとを踏んでしまったことを契機として）転倒したものである。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]先頭を歩いていた担当職員は、まもなく当該園児がふざけて歩き始めた際に、振り向いて、ふざけて歩かないよう言葉がけをした。このときに全員の歩行を止めて当該児童に注意し、落ち着かせれば事故は防げたものと考える。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]最後列にいた保育士は、二人前をあるく当該児童がふざけて歩き始めたときに、ふざけないで歩くように言葉がけをしたが、当該園児の手をとってとまらせるなど、直接的な介入をしていれば事故は防げたものと考える。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・園児が公園で遊んだ後、帰路につくに当たり、担任は遊んでいた園児たちを集合させ、園児を落ち着かせたうえで、これから園に帰ること、2列に並んで手をつなぐことなどの説明と点検を経て、歩き始めた。 ・上記一連の手順に外形上問題はなかったものの、このような事故が起きたこと（その直接のきっかけは当該児童が歩き始めてすぐにふざけ始めたこと）を考えると、帰路につくに当たり、園児たちを十分落ち着かせてからの歩行開始とはいえなかったのではないかとの疑問が生じる。 ・少なくとも当該園児は気持ちが高ぶって保育士からの声がけ（注意）が届かなかったことから、「園児たちを落ち着かせてから歩き始める」という点に関し十分ではなかったものと考える。
  （人的面）改善策	・2名の保育士ともに、当該園児のふざけた歩き方（危険行動）を認識したにもかかわらず、口頭注意にとどまり、直接的な介入（歩行停止）を行わなかったことが最大の原因である。危険行動が至近距離で行われたなら、口頭注意とともにすぐに（躊躇せずに）直接介入するよう、全職員に向け徹底した。 ・また、園児が次の行動（今回のケースでは公園遊びから帰路の散歩）に移る際には、十分に落ち着かせてから（園児の気持ちの高ぶりを抑えてから）次の行動に移ることの重要性について、全職員で共通の認識を培った。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	子どもの行動特性への理解を深め、危険行動は即時に強く制止することについて、改めて職員間での意識の共有をお願いした。

保有機関情報

類似

その他