事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児登園前、1歳児保育室にて、ブロックコーナー、レール・電車コーナーに分かれて遊んでいた。本児が登園し、電車の玩具で遊び始める。数分後、他児に使っていた電車を取られてしまい、取り返そうと追いかけている時に、クッションマットのへりに足を取られ、クッションマット上に左手を下にした状態で転倒する。本児が左手首を指さし、「痛い」と訴える。 【時系列】 09:10 怪我発生。『痛い』と訴えた左手首付近を冷やす。 09:25 本児の顔面が蒼白し、繰り返しあくびをしている状態の為、主任・看護師を呼ぶ。(熱性けいれんを持っている為、検温。37.2℃) 09:28 眠気も出てきたため、副園長に知らせる。医務室にて寝てしまう。 09:30 A整形外科に連絡。同時に保護者(母)に連絡。病院の予約が午前10時40分頃となったので、保護者は家で待機。その間本児は眠った状態。 10:30 園より整形外科へ。(看護師1名・担任1名が付き添い) 11:15 レントゲン撮影をしたところ、左肘の骨折と診断。手術の可能性がある為、B病院を紹介される。看護師より、同病院にて緊急での予約をとるよう連絡があり、すぐ手配する。母に現状報告をする。 11:30 同病院にて母と職員が合流する。 12:30 同病院整形外科にて診察を受ける。骨折部位の再評価にてCT撮影。「上腕骨外顆骨折」と診断。5日後に手術が決定する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 コーナー別にマットを敷いていた事。
      (ソフト面)改善策 マットを外し、室内遊びについて話し合いを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の選定
      (ハード面)改善策 職員の動きをよりスムーズに行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 部屋のコーナーづくりの検討を行う。
      (環境面)改善策 保育室の見通しをよくしておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]早番で来ていた子どもたちが、室内に慣れ、テンションがあがっていた所に対象児が登園した。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]真横に職員がついていて、「走らないよ」等の声掛けをしたが、あっという間につまづいて転んでしまった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児たちに対して、他の職員も声掛けをした(間に合わなかった)。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 声掛けだけではなく、動作を用いて止める必要があった。
      (人的面)改善策 室内遊びのマニュアルを作成し、実施していくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 走らないことを注意する声かけはあったものの間に合わなかったとのこと。「安全のためのクッションマット敷いている」という思いから油断があったと思われる。改めて保育中のこども達の動線等を確認し、今後、同様の事故を防ぐため「ヒヤリハット」の見直し等定期的に行うなど、職員間での共通理解に努める事を求める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043904
    データ提供元データ番号 2017_298
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19