事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前10時15分、乳児用園庭で、乳児滑り台で遊んでいて囲いに足をかけ、跨いでいたところバランスを崩し落下し、右側頭部をゴムチップ面に打ちつける。担当保育士3名のうち、1人は滑り台の側にいたが落下を未然に防ぐことが出来なかった。落下と同時に本児が大泣きして、頭を押さえた為、その箇所を観察すると、ポツポツ赤みがみられた。午前10時20分、落ち着くとすぐ泣き止み、看護師の所で手当を受ける。同時に主任保育士に報告(園長は年長児の園外保育の引率の為不在)、1時間程、室内で安静に遊び様子を見ることにした。午前11時40分、給食開始するが食欲があまりない。午後0時5分、昼寝のベットに横になると頭が痛いと訴え泣き出すと同時に少量を嘔吐。午後0時10分、園長が帰園し報告後、保護者に事故の経過と受診の許可を確認し、近隣のA医院の受診要請後に2回目の嘔吐。午後0時35分、A医院に受診。脳震盪の疑いがある為、様子を見て嘔吐を繰り返すようなら、レントゲン撮影のできる病院に受診を勧められた。午後0時50分に帰園し、3回目の嘔吐。保護者に受診結果の報告をすると、降園を希望され、午後1時20分に迎えに来園し、そのままB病院へ受診。午後4時30分、母親からの電話で急性硬膜外血腫の為、ICUに入院するとの連絡が入った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 3
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 急性硬膜外血腫・頭蓋内に達する開放創合併なし
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児が落下した時点では、2歳児の担当者は駆け付けたが、0歳児の担当者は観察している様子だった為、担任以外の子にも十分気を配るようにする
      (ソフト面)改善策 高さ43㌢の所でも今回のような大怪我に結びつく為、遊具に登る際注意喚起の言葉かけや落下防止の為に後ろに付くことを職員全員で意識することを確認
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 乳児用遊具の下にはゴムチップを設置し安全に配慮していることを過信し、落下の可能性もある遊びを自由にさせていた
      (ハード面)改善策 乳児用遊具の下にはゴムチップを設置し安全に配慮しているが、今回の事故を受けて、登ったりする部分を壁面に付け、自由に登れないようにした
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 乳児滑り台の側面に登って遊べるようになっているが、ポリエチレン製の為、手が滑りやすかった
      (環境面)改善策 滑り台の本来の使い方ではない場合は、登る前に保育士に声をかけるように知らせるように子ども達にも周知していく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]元気に園庭の遊具で遊べ、今回落下した滑り台の横にある登って遊ぶ遊具はお気に入りで毎日のように遊んでいた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任は、トイレに行っていて、本児の事故を目撃したものの、助けることが出来なかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]担任が席を外している間、2台の滑り台の間に立ち観察していた為、本児が落下していく瞬間駆けつけたが間に合わなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児が落下した時点では、2歳児の担当者は駆け付けたが、0歳児の担当者は観察している様子だった為、日頃より担当以外の子にも十分気を配るようにする
      (人的面)改善策 保育中(特に戸外での時間帯)には、席を外すことの無いようにし、どうしても離れる時は、数分でも代替えの人を立てる
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント その他の改善策にあるように、頭を打つなどした場合は児の様子に関わらず、即座に受診するよう徹底されたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043962
    データ提供元データ番号 2017_356
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19