事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:40 延長保育になり中庭で保育士1名、保育補助2名で2歳児12名と遊ぶ 16:00 中庭で保育補助に抱っこされ日よけをタッチしたとき、本児がそっくり返り保育補助がバランスを崩し、かがんだが膝をついたところで本児から手が離れ落下し頭部打撲。後頭部を確認しながらすぐ冷やす。 16:10 職員室に運び、頭部をさらに冷やしていると、母親が迎えに来る。2、3分後嘔吐し顔色が悪いので救急車を要請し病院に搬送する。 17:30 レントゲンを撮り頭蓋骨骨折と診断される。 18:23 CTを撮り急性硬膜外血腫があると診断される。 19:00 CTを撮り出血量は変わらないが、急変があるといけないためICUに入院となる。 
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 16時10分頃
      発生場所 中庭
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児
      人数 12名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・屋外で抱き上げること自体、ふさわしくない援助であった。 ・子どもを抱き上げ降ろそうとした時に、子どもがそっくり返るという動きが予想できず、とっさに安全に動けなかった。
      (ソフト面)改善策 ・保育をする上で、2歳児の遊びの内容、援助の仕方を学び合う。 ・子どもの抱き方は必ず首のところに手を添える。 ・静止させる時は肩に手を添える
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・落下した地点が安全マットから20cmほどずれたインターフェイスブロックの硬い材質であった。
      (ハード面)改善策 ・乳児中庭の排水路の内側の部分はインターフェイスブロックを取り除き、砂を入れた。その周辺にはゴムチップロールマットを敷き、安全に考慮した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・乳児中庭で遊ぶ時に、遅番保育士1名が全体を観て、声かけが不足していた。
      (環境面)改善策 ・子どもの遊びを観る位置を変える時は、声を掛け合うことをパート会で徹底する。 ・各保育室で危険なところがないか再点検し合い、危険防止安心クッションを付けた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・保育士の配慮が悪かった。
      (人的面)改善策 ・延長保育に入る時に、担任が引き継ぎを分かりやすく伝える。 ・一人一人の発達を把握した上での、配置や援助の工夫をする。 ・2歳児20人を保育士5人で保育を実施、また本児に対して1対1で保育士を配置し保育する。 ・危機管理マニュアルの見直しをし、事故や怪我の未然防止に努め、具体的な危険箇所を話し合う。遊具や場の使い方の共通理解を図り、改善する。 ・総合遊具には必ず保育者が1名付く。 ・困った時は、保育者同士声かけをし、職員室に応援を求める。 ・遊具の下には潜らないよう声かけをする。 ・子どもの様子が見えにくい遊具は位置を変え、また保育者自身も付き添って遊ぶ。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031178
    データ提供元データ番号 H28_2016_342
    初回掲載年月日 平成29年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11