事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 母親と登園する。受入の際、特に変わった様子の話はなかった。 11:20 外で遊んでいたが、雨が降ってきたので部屋に戻り、室内で遊ぶ。物を取りに歩いている途中で、床に落ちていた絵本に上がってしまい、滑って尻もちをつき、転倒する。右耳上の辺りを床にぶつける。すぐに保冷剤で冷やす。コブがないか確認するが、確認できなかった。 11:50 給食はいつもの量を食べる。変わった様子もなく絵本をみて過ごす。 12:30 母親が迎えに来てそのまま降園する。 16:50 園に母親から電話が入る。「元気はあるが、『頭が痛い。』と言っている。どの位強く頭を打ったのか聞きたい。」と電話があった。転倒したときの状況を母親に話をする。また、心配な様子だったので、診療可能なA脳外科クリニックの受診を母親に勧めた。 17:14 A脳外科クリニックに行ったが、閉まっていた。家で様子を見ることにする。 17:47 母親に電話をする。今の状況を聞く。変わった様子は見られないと母親が話をする。今日は風呂に入らず、早めに就寝させるとのことだった。午後7時30分過ぎにもう一度様子を聞きたいので、連絡したいことを伝える。 19:30 母親に電話をする。変わった様子はないとのこと。このまま変わった様子がなければ明日お願いしたいと話がある。 【翌日】 08:23 母親から電話がある。昨夜、電話をもらった後、嘔吐したため、すぐに救急に行った。CTを撮れないので、吐き気止めの薬をもらい、服用し、様子を見ている。今日は休む連絡が入る。 08:56 今朝の様子を詳しく聞くため、母親に連絡をする。昨夜の嘔吐は量が多かった。救急受診後、家に帰り、朝までぐっすり眠った。目覚めると、頭は痛くないと言っている。顔色が悪いかなと思い、休むとのこと。救急に行った時、担当医に母親が脳外科を受診したらいいか、相談したところ「もう少し症状が重くなってから。」と言われた。園より専門の脳外科を受診してはと話をする。母親もB病院に連絡をしたが、手術が入っていて返事を待っているとのこと。C脳外科を勧める。どちらかを受診してみて、結果を園に知らせてくれるように話をする。 10:30 母親から電話がある。C脳外科を受診する。脳出血と診断、D病院に紹介をされ、入院すると連絡がある。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 11.一時預かり事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別 AI
    被害者特記事項 一時保育預りの子ども
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 脳内出血 右耳上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 ・ヒヤリ・ハット事例の記録・協議により、具体的改善策をチームで見いだす。 ・子どもの動線に応じて、柔軟に保育者の配置場所を変更する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 50
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 300
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 ・床と本にかかる摩擦力が低かったため転倒したと考えられるので、読み終えた本は床に置きっぱなしにしない。また、本はカーペット等の滑りにくい素材の上で読むようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項
      (環境面)改善策 ・子どもの遊びを想定し、可能な安全対策を事前に準備するととともに、遊びの状況に合わせ、柔軟に対応策を講じる。 ・日常の遊びの具体の場面で、危険を予測、回避方法等について考えさせる機会を設け、自らの安全を守ろうとする意欲を高めさせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]お店屋さんごっこで必要なものを作ろうと、ままごとコーナーに取りに行こうとした。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]やりたいことを見つけ、コーナーに移動するのは見ていた。 床に絵本があるのを確認するのが踏んだ時で、声をかけるのが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]移動していたのは見ていたが、絵本が床にあるのが踏んだ時で、声をかけられなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 ・子どもの遊びの場や内容が多岐にわたる場合、可能な限りクラス担任に加え、フリー保育士等を配置する。 ・遊びの担当箇所の安全確保はもちろん、他の保育者との連携を図り、保育者の目が届かない死角がなくすように努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、読み終えた絵本を床に置きっぱなしの状態にしていたことが最大 の原因と考えられることから、危険の予測と回避方法について保育者間で共通認識を図るため、園内研修等での再確認を繰り返し行うことが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044164
    データ提供元データ番号 2017_558
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19