事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 ●月●日9:00に徒歩で登園する。体調は良好。9:00~14:00まで、1号認定の教育時間で過ごす。14:00から一時保育に移動し、3時45分頃に園庭に出て鬼ごっこで遊んでいたところ、アスレチック滑り台の後ろの柱に左額をぶつけ、転倒し両膝を擦りむく。左額に擦り傷と軽度の腫れがみられ、泣く様子あり。冷やそうとしたところ、母親が15:50に迎えに来る。膝の消毒後、頭部の打撲であることかあら、室内で15分は安静に様子をみてから帰宅するよう保護者に伝え、室内で母親の膝枕で横になり、バスタオルを掛け安静とした。16:20、顔色に変化は見られなかったが、膝の痛みと寒さを訴えたため、母親が自宅からコートを持ってきたいとのことで、母親のみコートを取りに一旦帰宅。体温は37、5度。母親が5分以内に園に戻り、コートを着て帰宅する。(以下からは、保護者からの情報 )帰宅後、発熱と寒気が続き、保護者が●●クリニック受診する。医師より様子見の診断。夜間39.0度の発熱がある。翌日、発熱と頭の痛みがあり、再び●●クリニック受診し、インフルエンザ、溶連菌の検査をしたが陰性。頭の痛みが続くため、同ビルにある●●脳神経内科を紹介される。CT検査の結果、頭蓋骨骨折(ひびが入り、頭蓋骨がずれている)急性硬膜外血腫の診断。脳神経内科の診断は、自宅で状態を観察しながら、血腫の吸収を待つ(全治2週間の診断)。その後の経過や、脳外科医の診断によっては、手術や治療方針を変わると医師より説明をうけ、自宅安静となる。 ●月●日午後6時15分頃、園長が、自宅に電話をし、子どもの状況を伺う。熱は、38.6℃やや眠りがちとのこと。母より、ケガをした時の様子をもう一度詳しく聞きたいと希望があり。18:40頃、●●が母に電話をし、状況を伝える。母より、意識を失ってはいないか質問あり。意識は失ってはいないと返答する。 ●月●日 自宅安静。保護者に患児の状態を伺う。母より、熱が下がり、食欲もあり普段通りに過ごしている。患部に触ると痛むとのこと。神経内科の医師から心配であれば、連携病院の脳外科を紹介されたが、混んでいるかもしれないので、受診を迷っている。土曜日に外科を受診予定とのこと。●月●日自宅安静、特変なし、おでこの腫れはひいてきているが、内出血は目の当たりに下がってきた。脳外科は受診しなかった。土曜日に外科の受診予定。母が患児を心配している様子が伺える。受話器越しに「痛くない」と言う本人の声が聞こえた。 ●月●日 ●●が様子を伺うため10時頃に母に℡連絡。土曜日に脳外科受診し、医師から、1週間は安静にして、2週間後に脳神経内科でCTをとるかもしれないということ、おでこのたんこぶは触ると痛むが初期よりましになってきていると説明があった。まだ、目頭と目尻に青あざがある。事故以降に対策などはしているか母にきかれたため、子どもたちが坂を降りるスピードが緩められるように木を植えたと伝えた。また、父が、直接園にきて、職員間での話し合いの結果をお聞きしたいとのことであった。 ●月●日●●が母に℡する。母より、患児は自宅で安静に過ごしている。これから急変することは少ないと医師から聞いているが、夜間、自分が寝ている間に何かが起こるか心配でぐっすり眠れない日々が続いているとのこと。土曜日●日に脳神経内科に受診し、脳外科医師の診察を受けるとのこと。●月●日●●が母に電話する。容態に特変なし。患児と話しをする。元気な様子あり。●●が母に両膝の擦り傷の状況を伺う。かさぶた取れ治癒に向かっているとのこと。●月●日●●が電話をする。容態に特変なし。患児と話しをする。元気な様子あり。●月●日 母より電話あり、土曜日の受診の結果を伝えに、園に来ますとのこと。●月●日 母と子が来園する。土曜の受診結果について(診断書持参する)診断名 急性硬膜下血腫・前頭骨骨折 : 今後の受診について(病院)医師からは、土曜日のCT検査の結果、血腫は大きくなってないことと、小さいので、外科的な処置をせず、自然に治るのを待つ。治るまでの数か月かかる。特に活動の制限はないが、頭をぶつけないようにする。今後の経過の中で、てんかんやけいれんのリスクについても説明をうける。異常がみられたら、すぐに受診のこと。異常がなければ、今後の受診は必要なしとのこと。母の希望で●月は運動を控えることになる。活動中の帽子の縁にクッション材を付ける。頭部を少しでもぶつけたら看護師が対応する。完治の確認は保護者の希望でCT検査を行わないと確認できないとのこと。●月●日までは春休み、●月●日の始業式に登園。頭部の腫れや、顔の内出血は消失している。患児も保護者も笑顔で、挨拶を交わす。カラー帽子の内側に、クッション材が縫い付けられ、それを被って自由活動を行う。新クラスでは、他の子どもたちに、患児のケガが治るまでに、皆で注意してほしいことを伝える。11時10分降園時、保護者に引き渡し、この日の様子と、明日以降の活動について具体的に相談に乗る。保護者より「配慮していただきありがとうございます」と話される。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 3月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 5.4歳児クラス 人数 13 クラス構成 - 3歳児 5
- 4歳児 5
- 5歳以上 3
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 1 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 1.頭部 診断名 急性硬膜外血腫・頭蓋骨骨折(ひび)(4月1日診断書)急性硬膜下血腫・前頭骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 6 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭に出て間もなくのケガであり、保育場面の切り替わり、新しい環境に行く前に、子どもの様子の観察とその時の、注意を促す言葉掛けが無かった。 (ソフト面)改善策 園庭に出る前の、子どもの状況や様子、環境を把握し、子どもへの注意の声かけや、職員の人数や、立ち位置を確認してから保育を行うことの基準を職員が徹底する -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 毎日 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 毎日 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 毎日 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 空気の乾燥もあり、地面の砂がいつもより滑りやすかった。 (ハード面)改善策 施設の遊具の安全確認以外も自然環境の地面の状況も前もって伝える。また、山の斜面に木を増やすことで、木々が子どもの視界に入り、注意して避けて遊ぶ、空間認知能力と注意力を身に付け、大きなケガを防ぐ力をつけるよう働きかける。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 7.その他 (環境面)その他要因・分析、特記事項 1号認定の一時保育は天候に問題がなければ、ほぼ同じ時間帯に園庭遊びを行っている。 (環境面)改善策 子どもの教育時間からの生活の流れや保育内容を把握し、当日の環境と子どもの様子で、戸外遊びが計画されていても、遊び時間を考慮し、調節していく必要がある。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]園庭に出て間もなく、本児と仲良しの男児の2名で仮面ライダーごっこの中で鬼ごっことなり、どんぐり山を下るときによそ見をして、アスレチックの木に衝突した。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]アスレチックから、少し離れた場所で、子どもたちの姿をみていた。ケガを起こして、すぐに向かったが木に衝突した瞬間をみていないため、衝撃の強さを把握できなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員は1名。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 年度末になり、一時保育の子どもたちのそれぞれの遊び方の把握もして、監視に慣れが生じているきたかもしれない。 (人的面)改善策 アスレチックや大型遊具遊びの際は、子どもたちの遊び方を常に見守れる位置につき、注意してみていく。保育教諭の人員の配置や立ち位置は、その都度、職監視に漏れがないように、職員間で連携を図っていく。また、活動の切り替わりでは、子どもの気持ちを落ち着かせ、注意することを事前に伝え、遊びに向かうように配慮する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 平成30年●月●日実施した東京都実地検査では文書による指摘事項はなかった。 今回一時預かり中に発生した事故について、様々な要因を分析し打ち出した改善策を園の職員で情報共有し、対応していくことを確認した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033578 データ提供元データ番号 2019_3 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11