事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	21
  クラス構成	３歳児 6 ４歳児 6 ５歳以上 9

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）改善策	翌々日に職員会にて状況・原因などを明確にし、夕方の延長保育の職員の配置やトイレに誘うタイミングなどについて見直しをし、その日から改善していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	トイレ入り口のスライドドアは開閉できるようになっていたが使用することがなかった為、常に開いた状態になっていた。固定したり指はさみ防止などの対策はしていなかった。
  （ハード面）改善策	事故発生直後、すぐにトイレ入り口のスライドドアを固定する。壁とドア側に両方に金具を取り付けひもで縛り、開閉できないようにする。その後、複数人の職員で試し、開閉しないことを確認する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・トイレに行く際は、人数や子どもの年齢や様子など状況に合わせて職員が付き添うようにしている。事故発生時は保育室にいる職員が1人だった為、また、降園する園児の対応をしていたこともありトイレに付き添う職員がいなかった。 ・時折トイレで遊ぶ子どもの姿も見られたが、危険な行為をしているわけではなかったこともあり、その都度声を掛ける程度だった。重大事故につながることがあるかもしれないと、子どもの姿を想像したり、職員間で共有していくなど常に危険意識を持ち対策をとるべきであった。
  （環境面）改善策	トイレに行きたい園児をまとめて1人の職員が付き添いトイレまで行くようにする。また、その際、職員同士声を掛け合う。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]先にトイレに行った友だちを追いかけるようにしてトイレに行った。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]トイレに行く園児の姿は確認したが、廊下にいて降園する園児の援助をしていたため、トイレが死角になっていて中の様子が把握できなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]3名の職員で当番にあたるが、1名は1階玄関保護者対応（常時玄関にいる）、1名は2階保育室にて保育、1名が廊下で園児の対応となり、トイレにいった園児を見ることができない状況だった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	トイレに行くよう声を掛けたが、職員の付き添いがなかった。 手薄な状況になっていたが、他職員に声を掛けなかった。
  （人的面）改善策	トイレは個々のタイミングで行くようにし、人数や年齢を考慮して付き添うようにする。また、持ち場を離れる場合は他職員に必ず声を掛け、必要に応じて事務室などの職員に応援要請をしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	翌々日でなく、翌日に周知し、改善するべきであった。

保有機関情報

類似

その他