事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 (事故発生当日) 14:00 午後の自由遊び中、本児より尿意の訴えあり。保育士は他児の遊びを見守りながら、トイレに行くように促す。遊戯室内のトイレのため、本児1人でトイレへ向かう。トイレ内では、用務員が掃除中だった。本児は、トイレの開き戸を開け、背中で扉を押さえつつスリッパを履こうと右手で扉蝶番側の木枠を掴んでいた。用務員に話しかける際、本児の背中が扉から離れ、開き戸が閉まったため挟まれ、「痛い」と本児が啼泣し、事象発覚。用務員が担任に報告し、用務員に付き添われて医務室訪室。患部確認すると、右手第一関節から爪部分出血あり、止血後絆創膏を貼付して患部冷却を始めた。 15:30 おやつ中に患部再確認すると止血しており、関節は屈伸可能だった。痛みは持続していると訴えあり。 16:50 お迎え時、母親へ事故報告。病院受診を奨めたが、様子を見ますと返答あり。後日受診の場合は、保険の説明をしたい旨をお伝えした。                  (事故発生翌日)昨日貼付した絆創膏のまま登園し、母親より「家では触らせませんでした」と。その後保育園での疼痛の訴えなく過ごす。                                                         (6日後)登園時、啼泣して登園されたため様子を聞くと、事故と同様の「指が痛い」と訴えあり。降園時、受診すると母親から連絡あり。                                                    (7日後) 登園時、「骨にひびが入っていた」と母親が報告された。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右第2指中節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児1名でトイレに向かった。用務員がトイレ掃除中であった。
      (ソフト面)改善策 職員2名のうち職員1名は本児に付き添う。職員の付き添いが困難な場合は、トイレ内の用務員に声かけし注意をしてもらう。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 トイレ入口が開き戸だった。止ストッパーがかかりにくい(力が必要な)扉だった。スリッパを履くときに掴まる場所がなかった。
      (ハード面)改善策 トイレ時には扉が止まっていることを徹底する。開き戸にドアストッパーを装着し、扉が完全に閉まらないようにする。指を入れる可能性がある扉の隙間に、シールドを設置し指入れ防止をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児1人でトイレに向かった。開閉に力を要する扉だった。
      (環境面)改善策 職員1名が扉の開閉をするまで付き添う、もしくは開き戸が完全に開いた状態を維持できる、もしくは完全に閉まらないようにストッパーを設置するなど環境を整える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]平常と変わらず、余裕をもってトイレへ向かった様子だった。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]他児と手をつないで遊戯室内を歩きながら自由遊び全体を見守っていた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]別の場所で自由遊びする他児とやりとりをしていて本児を見ていなかった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児1名でトイレに行った。遊戯室内トイレを用務員が清掃中だった。
      (人的面)改善策 給食後にトイレ排泄を促す。職員1名が付き添う、職員が付き添いできない場合は用務員に声かけをし注意してもらう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・遊戯室内のトイレが視覚に入ることから、保育士2人は離れた位置から見守りをしていたと推測される。しかし、ドアを開けて、固定することは対象のお子さんの発達段階を考慮すると困難だったと思われる。そのため、日頃から子どもの発達段階(年齢)も考慮して、付き添いが必要な場合は適切に対応することと、職員が複数の場合は、保育中の各々の役割分担についての確認を徹底するように依頼した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047901
    データ提供元データ番号 2024_1465
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06