事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 担任が終わりの会前に部屋の網戸が開いていることに気づき、網戸を閉めるよう声をかけたところ、本児ともう1人の園児が足早に向かい、もう1人の園児が網戸を強く閉めたところ、本児の右手中指が挟まって流血するほどの深い傷を負ってしまった。他の園児たちが事務所に知らせに来たので、主任が事実確認に向かい、本児の傷を止血している担任と本児が事務所に来て傷の確認をする。 16:10 傷が深く病院の受診が必要なので母親に受診する旨を伝える連絡をする。 16:18 近くの整形外科を探し連絡するが、診療時間が始まっていないため連絡がつかず、A整形外科クリニックへ受診する。 16:56 A整形外科クリニックにてレントゲンを撮影後、縫合することになり、保護者に連絡する。 17:10 保護者(母)が病院へ到着する。 18:00 保護者(母)同席のもと、レントゲン撮影をする。 18:10 麻酔後縫合。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右中指末節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本来なら一番最後に入って来た子どもが網戸を閉めるというルールとなっていたのに、2人の子どもが同時に網戸を閉めに行ってしまった
      (ソフト面)改善策 再度子ども達には一番最後に入ってきた子どもが網戸を閉めるというルールを伝える。 ドアを閉める際に他の子どもがいないか確認してから閉める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 網戸の合わせ部分にクッション性のものが付いていなかった
      (ハード面)改善策 網戸の合わせ部分にクッション性のものを付けた
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 網戸を閉めるよう指示した際に子どもを指名せず頼んでしまった
      (環境面)改善策 担任が話始めた時にはしっかりと担任の顔を見るようにすることと、保育室内では走らないように子ども達に話をし、物事を頼む際は子どもの名前を呼んで頼むようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]掃除が終わり、雑巾等の片付け・手洗いを済ませた子どもたちが、お帰るの会が始まるのをピアノの前のいつもの場所に座って待っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]お帰りの会を始めるために、ピアノの椅子に座りながら子ども達に声をかけ見ていた。
      他の職員の動き [―]―
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 網戸を閉めるように指示した際に、最後に入ってきた子に閉めるように伝えるのではなく、まずは誰が最後に入ってきたのかを確認し、その子どもに閉めるように伝えるべきであった
      (人的面)改善策 網戸や扉の開閉の仕方や約束事を1つ1つ丁寧に確認しながら伝え直す。物を丁寧に扱うことを子ども達に伝えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 扉による指詰め事故である。他児が網戸のサッシを閉めた際、サッシと窓の縦枠の間に指を挟み受傷した。日常使用する出入口の扉での事故であり、事前に指詰め防止の対策を行っておらず、また子どもへは「最後に出入口を通った人が扉を閉める」というルールは伝わっていたが、リスク教育は行われていなかった。主にハード面での不備が原因と分析されており、今回の事故を受け、安全保育を行うため、網戸にクッション材を使用するなどの改善策をすでに実施し、また検討が進められている。事故のあった年齢は施設でも最高年齢の5歳児であり、お兄ちゃんお姉ちゃんとしての自覚を持つ年齢であることから、今回保育者の声かけで当該児童だけではなく、他児が行った行動が事故へとつながった。日常の保育を行う上で、子どもの心に寄り添い、成長発達段階をふまえての職員のリスクに対する認識に問題があると考えられ、扉の開閉のリスクについて検討し、ルールについては職員間で再度周知し、事故の再発防止に努めることが必要である。また骨折は治療期間に長期を要し、今回は爪の損傷もあることから、時には爪の形状異常や、偽関節になり生涯に影響を残すこともある。事故で起こりうるケガについても職員間で共有し、事故防止に努めることが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043810
    データ提供元データ番号 2017_204
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19