事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:12:00~給食 年少~年長合計46名 保育従事者のいた位置、行っていた役割: 保育者①給食を食べ終わった子供に片付けの指示をしていた。全体を見れていなかった為、本児の泣き声で事故に気付いた。 保育者②本児とは別のクラスの子供達に指示を出したり様子を見たりしていた。本児の泣き声と他職員の共有にて状況を把握した。 当該児童の様子・活動状況:いつもと変わった様子はなく、最初は給食を食べ進めていた。箸が上手く使えず遊び始めてしまい、両方の耳に入れてしまった 他の児童の様子・活動内容:2人席で、落ち着いて給食を食べていた 以下、時系列 12:00 年中と年長で給食の支度を始める。机や椅子を配置して、自分のランチマットとコップを準備して座る。保育者の声掛けで一人ずつ自分の給食の配膳を始める。 12:10 全員でいただきますをして食べ始める。箸やスプーン、フォークを使って給食を食べ進める。 12:40 食べ終わった子は片づけを進めていた。本児は、恐らく給食に飽きたからか、箸を両耳に入れ遊んでしまい、その拍子に奥まで入ってしまい、痛みで大きな声で泣いた 12:40 保育士①から主任に報告する。 12:40 主任から園長に報告する。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 2月 発生時間帯 3.昼食時・おやつ時 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 異年齢構成 人数 46 クラス構成 - 3歳児 15
- 4歳児 15
- 5歳以上 16
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 男 被害者特記事項 自閉症 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 (耳や目などに)ものが入る 発生時の状況 食事中(おやつ含む) -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 創傷(切創・裂創等) 負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右外傷性鼓膜穿孔
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 定期的に実施 事故予防研修実施頻度 2 職員配置 基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 箸の使用についての注意事項、配慮児が使用する場合に気を付けることなどをまとめたものを作成していなかった。配慮児が箸で遊ぶ予測が出来ていなかった。 (ソフト面)改善策 子供が箸を適切に使い方を学べるタイミングを見極める。配慮児は特に年齢で決めずに保護者と相談したうえで決める。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 毎週 遊具安全点検実施有無 - 遊具安全点検実施頻度 遊具無し 玩具安全点検実施有無 定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 週1回 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 箸自体に問題はなかった。対象児が座っていた位置と保育者が全体を見ていた位置では対象児の動きをしっかりと見ることが出来ていなかったため、座る位置を保育者の傍にする。 (ハード面)改善策 対象児の成長発達を考えた箸の使用時間を決めて保育者の見守りの元で使用させるべきだった。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児が個別に配慮が必要な子だったが、給食中はとくに配慮していなかった。 (環境面)改善策 必ず保育者の近くで給食を食べてもらい、箸を使用するときは傍で見守る -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった]給食を食べるまではいつも通りに過ごせていた。保育者の話を聞いて準備が出来ていた。しかし、集中して食べられる時間を過ぎたせいか箸で遊んでしまったと思われる。 担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]全体の動きや指示をしていたが、対象児をしっかり見れる位置にいなかった、箸で遊んで耳に入れていることに気が付かなった。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]食べ終わったこの片付けの指示や準備を行っていて対象児が箸で遊んでいたことに気が付かなった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 給食を集中して食べられる時間を過ぎていたが、特に声を掛けたり箸の使用状況を確認することが出来ていなかった。 (人的面)改善策 対象児は箸が十分に使えないことから、保護者と相談のうえで使用時間を決めて見守るようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_046706 データ提供元データ番号 2024_270 初回掲載年月日 令和6年11月27日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06