事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午後1時頃から4歳児21名が保育室で午睡を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士1名が他児の寝かしつけを行っていた。 当該児童の様子・活動状況:布団に静かに横になっていた。(入眠はしていない) 他の児童の様子・活動内容:ほとんどの子どもは入眠していた。 【時系列】 13:00 午睡開始。消灯(午睡用の布団の下には敷物としてゴザを使用している)。当該児は布団に横になっていた。(入眠できず) 13:55 当該児が泣いて右耳の痛みを訴える。保育士が耳を確認。怪我等の症状は見受けられなかった。当該児はその後入眠。 15:00 起床。保育士が再度耳の状況を確認。右耳の中に異物を発見。再度本人に聞き取りを行う。「耳の中にゴザを入れた。」とのこと。 15:05 担任から園長へ報告。園長と担任で右耳の状態を確認。当該児が嫌がり、確認しづらい状況。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI (耳や目などに)ものが入る
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 診断不明
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 このような事例に対する予測が難しかった。
      (ソフト面)改善策 事故防止対応に関する研修を強化する。(事故事例検討を行う)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園児がゴザをいじる可能性の検討が足りなかった
      (ハード面)改善策 午睡時に使用していたゴザの撤去を行った。ゴザは敷物、すのこの役割をしており湿気対策や保温、清潔を保つために使用していた。撤去により、キルトラグを使用している。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午睡時で照明が消えていたため、室内が若干暗かった。
      (環境面)改善策 午睡時に使用していたゴザの撤去を行った。午睡時の明るさの確保について周知徹底した。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]以前より、入眠することが少なく午睡時に本児が手持ち無沙汰になりがちであった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児が静かに横になっていたため、離れたところで見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]午睡時のため、室外にて事務仕事を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児の午睡時の状況について、担当職員は把握していたものの、危険行動へ結びつくと思っておらず予測が難しかった。
      (人的面)改善策 本児が入眠できず午睡時間に対して不安を感じていたため、入眠ができない場合には本を読んで過ごすなど個別に対応を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039614
    データ提供元データ番号 2022_1184
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11