事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 14:15~ 4~5歳児が一緒に遊んでいる時に鉄棒の棒の部分に立っているのを他児が担任に知らせにくる。数日続いていたので戸外ではなく室内遊びに促し、フリー保育士へ引き継ぐ 15:00~ 5歳児の教室で「肩が痛い」「眠たい」と泣いている児を職員が発見した職員室へ連れていき他職員へ引き継ぎ熱をはかるが熱はなく、おやつの時間だったためおやつに誘導そこで状況を聞くと「肩が痛い」と訴えあり(動かさずに身体チェック)他児から「豚の丸焼きして鉄棒から落ちた」と報告あり 15:15~ 母が個人面談の為来園、その際に状況を説明し面談終了まで職員室で様子をみる。担任が病院受診をすすめ同日夕方病院を受診 17:30~18:00 保護者より連絡あり
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 22
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 その都度
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児が遊びを開始している際だが、見守っている職員がいなかった。
      (ソフト面)改善策 園児が遊び始める前に保育配置につくことが必要であった。 また、戸外室内園児の人数を把握しながら保育補助の声掛けも必要であった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 活発な行動面が見られていたので他の職員にも情報共有と遊びの側につく等対応が必要だった。
      (ハード面)改善策 朝のミーティング時クラス状況(あそび)や一人ひとりの状況を申し送り。あそびの際は遊ぶ前に配置についたり園児の遊びの状況によって保育の人数体制を考慮する必要があった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育者が配置につくのが遅かった。児の活動の様子を伝達し共有すべき
      (環境面)改善策 活動に移る前に職員配置につき待機、一人ひとりの園児の日常の状況把握を職員共通で努める。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]数日前からあそびの際、危険な場面が見られるとの報告があった。クラス活動の際も度々ある。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]保育時間を過ぎていたが戸外遊びの職員配置ができていなかった。担任は個人面談対応中
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]担任は個人面談対応中、遊びの配置につく職員は他の作業を終え配置→配置につくのが遅くなった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員間で確認(遊びや園児の動き)し合い、声を掛け配置につくべきであった。対象児の活動的なことを周知不足
      (人的面)改善策 職員配置が整っていない際は待機したり、職員間で声をかけ保育体制を整えていく
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安全面から、戸外、室内に関わらず、園児だけで活動することが無いように、職員配置についてしっかり計画すること。また、園児の遊ぶ場所や園児の人数についても職員間の連携を図り、しっかり把握すること。鉄棒等落下の危険が伴う遊具を利用して遊ぶ際は、安全面から必ず保育教諭等がついて一緒に行う必要があると考える。園児にも、鉄棒等は、先生と一緒に遊ぶ等の約束をすることも効果的だと思う。保育計画を立案する際に、安全面について丁寧に検討すると良い。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046891
    データ提供元データ番号 2024_455
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06