事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 7:30 体調変わりなく登所する。    8:30 保育室にて室内遊びをして過ごす。 9:55 遊戯室にて体を動かす。雨のため戸外に出られなかったこともあり、体を動かすため13名全員で同じ方向に走る遊びを行う。その際「同じ方向に走ること」 「友だちとぶつからないように周りを見ること」を約束し始めた。 10:00 本児が単独で転ぶ。その勢いからか手をつかずに口を床にぶつけた。出血があったのでうがいをして他の職員を呼ぶ。 10:05 保健室にて冷やしながら止血をする。上唇小帯の裂傷と上の前歯AAの歯茎の出血と歯の動揺が見られた。 10:15 母の職場に連絡するも、外出中とのことで、折り返しの連絡依頼をした。 10:20 母より保育所に連絡があり、受傷の状況、怪我の状態を伝え、受診先を上記に決めた。母の同伴は不可とのことであった。 10:40 病院に到着。11:00診察。レントゲン撮影をした。「上AAの根が折れている。固定をするが、根が折れていると抜ける可能性がある。抜けた場合は小児用の義歯をつけることになる。固定の方法はワイヤーと樹脂があり、どちらにするか。」と歯科医師から説明を受けたため、母に連絡をしてその旨を伝えると母は樹脂での固定を選択した。樹脂での固定処置を受けた。翌日は保護者同伴で診察に来てほしいと歯科医師から言われたため、母に受診結果の報告とともに保護者同伴での翌日の再診の旨を伝えた。 12:00保育所に戻り、昼食をとる。本児は「大盛りがいい」と大盛りを選び、摂取した。13時位から午睡に入った。 13:40母より電話があり、「14時に迎えに行く。」とのことであった。14:00母が保育所に到着した。所長、担当保育士、看護師より、今回の怪我の謝罪と状況、受診結果を再度母に伝え、保育所での食事はきざみ食対応をすることを伝えた。母は「最近動きが大きく、いつか怪我をするかなと思ってました。病院に行けなくて申し訳ありませんでした。ありがとうございました。明日はお休みして、祖母にみてもらって、歯科医院へは私が連れて行きます。」とおっしゃった。翌日の受診の際の看護師同伴の承諾を母から得た。本児と母は帰宅した。 ●月●日(●)14:25母と本児と看護師が歯科医院で会う。夜も特に痛がることはなかったとのことであった。 14:30診察。歯科医師より「レントゲンを見ると、以前にも歯をぶつけていることが考えられる。根が折れているので、固定しても抜けることがある。まだ生え変わりには早いので、抜けてしまった場合は小児用の義歯を着けることになる。固定は3週間くらいの予定だが、その前に抜けてしまう可能性もある。樹脂の固定は固定力は弱いがのみ込んでしまったとしても問題はない。次回は1週間後くらいに再診にきてください。」と説明があり、固定が少し外れているとのことで、樹脂固定処置を受けた。次回の予約は●月●日(●)14:50からとなった。 ●月●日(●)7:30母と登所する。母より昨夜固定が少しとれ、本日の夕方に再度歯科医院に行くこと、●月●日(●)の予約を●月●日(●)に変更したことをうかがった。保育所で本児は、変わりなく過ごし保育士の側で食事をした。 【第2報追記】 ●月●日18:00母迎えあり。「歯科の電話がつながらず、今日は通院しません。」とのことであった。 ●月●日(●)7:30母と登所。「固定は前歯についています。歯ブラシのときに1度痛いって言いましたが、その後は大丈夫です。」と母。  16:00本児「取れちゃった」と言い、固定の樹脂が全部とれている。母に連絡し取れたことを伝えた。母「今から仕事をあがれるので、歯科に連れていきます。」とのことであった。  16:50母の迎えあり。「より強度のあるワイヤーの固定にできないかを相談してみます。」とおっしゃっていた。 ●月●日(●)7:30母と登所。母は「これ以上固定してもぐらつきは改善できないので、抜いたほうがいいかもって言われました。昨日固定してもらったところが帰宅後一部取れてしまってまた明日受診します。」とおっしゃっていた。  8:25本児「ちょっと取れちゃった。」3mm×1mmくらいの樹脂が取れている。9:00母に連絡して、樹脂が少し取れたことを伝えたところ、「明日通院するので大丈夫です。」とのことであった。その後変わりなく過ごす。 ●月●日(●)特に変わりなく過ごし、14:30に母迎えで歯科へ通院した。 ●月●日(●)7:30母と登所。「なるべく抜歯せずにいきたいとのことで、再固定しました。次回は●月●日(●)となりました。」 遠足に行く。オリエンテーリングが終わった10:15頃本児から固定がとれたと申し出あり。少し固定が外れている。遠足から戻り13:00母に連絡しその旨を伝えた。土曜日に歯科受診するとのこと。 ●月●日(●)~●月●日(●)変わりなく過ごす。 ●月●日(●)通院日。●月●日に母に通院の結果をうかがう。固定は終了し、根っこが短くなっているのでいつ抜けるかはわからないが、このまま経過観察。食事の配慮は継続必要。次回の通院日は●月●日(●)となったとのこと。 ●月●日(●)~●月●日(●)変わりなく過ごす。●月●日(●)降所後に母と通院。 ●月●日(●)母に通院の結果をうかがう。「ぐらつきはなくなり、固定は終了となりました。ただ根っこが短いので、抜けてしまうかもしれないが、それがいつになるかはわからない。今回の件での通院は昨日でいったん終了となりました。今後は定期健診時に確認をしていくことになりました。食事は前歯で固いものをかじらないことは継続していきます。」とのことであった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯の脱臼、上唇小帯裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4~5
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 転んだときに顔付近を打つ子、手が出ない子が多い。
      (ソフト面)改善策 保育所内で子どもの身体づくりに関する研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床が滑りやすかったわけでもなく、上履きも履いて活動していた。
      (ハード面)改善策 活動する際は、事前に環境を準備し、安全点検をする。身体を十分に動かすことができるよう広い空間で実施していく。場所を変えて活動する時はより一層注意する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 全員が同じ方向(円)に走っていたが、速度の違いや人との接触の可能性はあった。
      (環境面)改善策 スピード調整や危険回避力などを体得できるような活動を取り入れていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつもどおりであり、特にかわった様子はなかった
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体を見るため特定の子の側にはいなかった
      他の職員の動き [ー]事故発生時に他の職員は遊戯室にはおらず。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 体調も悪くなく、いつも通りの集団活動であった。
      (人的面)改善策 子どもによって走るスピードが違うこと、追い越すことなども踏まえて、子どもの行動を予測し、声をかけていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では、事故防止マニュアル、保育実践マニュアルを整備し、リスクマネジメント委員会を設置し会議などで事故防止策について話し合いを行なっている。今回は突発的な事故だと思うが、事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに職員の意識向上、再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047175
    データ提供元データ番号 2024_739
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06