事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ・11:07 屋上で水遊びをしていた。 (ホースで水まき) ・11:12 水を追いかけてバランスを崩して転倒し、右前頭部を地面に打つ。転倒した瞬間は泣き叫んでいたが、その後保育者の呼びかけに意識はあるが応答しなくなる。                                                                 ・11:13 場所の移動のため保育者が抱きかかえ、繰り返し名前を呼ぶと目や口を開けて反応が見られた。小刻みに震える痙攣が起きる。(痙攣時間:30秒)※転倒時に少し口の内側を切って、少量の出血があったが、直ぐに止まり腫れもなし。 ・11:15 看護師が現場に合流する。痙攣が起こっている様子はないが、目線が合わず、呼びかけにも応答なし。頭部に軽度の擦り傷はあるが、出血なし。時折首を左右に動かす様子が見られる。屋上(屋外)から横抱きで屋上の踊り場(屋内)に移動する。 ・11:17 呼びかけるが引き続き応答がなく、徐々に手足に震えがみられる。左上下肢優位のけいれんが起こる。その後、両手・両足を屈曲させ、一点を見つめる痙攣が15分続く。体温36.9℃。嘔吐なし。 ・11:20 主任が救急要請を行い、担任が保護者連絡を行う。父が30分後に園に合流することとなる。 ・11:35 全身の屈曲は収まるが、痛み刺激への反応はなく、呼びかけに応じない状態。眠り込むような様子と、手足をバタバタと動かす動きを交互に繰り返す。 ・11:40 救急隊が到着する。担任と看護師が救急隊に状況を説明する。 ・11:50 保護者(父)が園に合流する。父は救急車に乗り込み、本児を見て落ち着いた様子で「大丈夫か」と声をかけていた。救急隊からの質問(本児の最近の様子や既往)についてもスマホの記録をみながら冷静に回答する様子があった。 ・11:55 救急車でA病院に向かう。父と看護師が同乗する。 ・12:00 A病院着。本児は意識が戻ってきており、父の「大丈夫か」「びっくりしたな」という声かけに頷いて反応するが、医師からの「名前は?」という質問には返事をしない状態。しばらくし時間を置いて、再度医師が名前を確認すると答えることができていた。 外来にて診察を行う。本児は熱性けいれんの既往が複数回あり、2年前に熱が無い状態でけいれんを起こし、その後、発熱した既往がある。今回は熱が無い状態のため、頭部打撲と熱性のけいれん両方を視野に入れながら検査を行うこととなる。(一番最近の熱性けいれんは半年前に家庭にて。)CT撮影の結果、脳内の出血はみられなかったとのこと。その後、引き続き保護者付き添いのもと検査等を行うこととなる。看護師は帰園する。 ・14:15 母が来園。本児は回復し、安静に過ごし経過を見ていくこととなった。●月●日(●)は自宅で安静に過ごし、●日(●)より登園予定。変わった様子があれば連絡すると話していた。 ・●月●日(●)8:00 自宅で体調の変化なく過ごし、登園する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 37
      クラス構成
      • 4歳児 18
      • 5歳以上 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 熱性けいれんの既往あり。(10回以上)令和●年に脳波の検査を行い、グレーゾーンと言われている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 水遊び・プール活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 意識不明
      負傷・傷害部位 頭部
      診断名 頭部打撲によるけいれん
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)改善策 マニュアル、研修、配置等の大きな問題点は見られず、その他の面での改善が必須だと考えるため、改善策はなし。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 滑りやすい床面ではないものの、水がたまることにより子どもが足を滑らせる可能性があるため、水がたまった際にふき取る、活動をいったんやめるなどの対策をする。(素材【●●●●  厚み10mm △△△△(株)】
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 子どもの数によって遊びの中の安全性も変わるため、複数回に分けての活動実施などを検討していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]ホースで水を出す水遊びを行ない、飛び跳ねる様子が見られた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]当該児の区域を担当。はしゃぎすぎないよう声をかけていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]水を撒く職員と、残りの2名は死角がないように配置につく。
      (人的面)改善策 職員間で水を扱う活動内での基本的約束事の周知や共有を行なう。また児にも再度水遊びの約束を知らせていく。活動的に子どもが盛り上がる内容であるため、活動の合間に休息を挟むなどしてクールダウンし安全に遊べるような配慮をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下のとおり、施設に指導・助言を行う。 ・子どもの活動中は、常に危機意識を持って保育をする。 ・総合的な環境等を鑑み子どもの行動を予測した保育を行う。 ・保育中、常に全員の子どもの動き、体調、様子を把握し、職員間の連携を密にして子どもたちの観察の空白時間が生じないようにする。            ・活動によっては十分な職員を配置し環境整備を行うことにより安全な保育をすることを徹底する。保育中の事故防止のため、全職員で安全確認、対策を実施する。(頭部打撲の際は基本的には児を動かさない等) ・屋外活動の場合は、特に不測の事態や子どもの特性を考慮して遊ぶ人数の見直しや職員配置人数を再検討する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047211
    データ提供元データ番号 2024_775
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06