事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 職員が腹臥位になったところ背中に本児を含む3名の園児が乗ってきた。職員が「重いよー」と声をかけると2名の園児は背中から降りたが、本児は 降りなかった。職員は本児を乗せたまま四つ這いの姿勢をとったがやはり危険であると判断し本児を支えながら猫の伸びのポーズになろうとした。その途中で身体の左側を下にして本児が弾性マットの上に落ちた。本児が泣いたため他の 園児1名を同伴しながら廊下であやしていた。 10:50 通りがかった園長が声を掛け状況を確認し、あまりにも泣き止まず痛みを訴えるため異常があると判断し、看護師を呼んだ。左腕を痛がり動かさないこと、 軽度腫脹も見られることから病院受診が必要と判断し、所用で来園中の母に状況を説明し患部をみてもらい、 園長・担任同伴でA整形外科を受診した。 12:18 A整形外科で顆上骨折と診断されるが骨の転位がみられたため、整復が必要とのことでB病院に紹介受診となった。 13:30 B病院でも同診断がつき転位を整復する手術を本日中にすることになった。 16:25 入院後、全身麻酔下で経皮ピン固定術が行われ、ギブス固定される。経過が順調であれば、1泊で退院できるとのこと。全治1か月~2カ月で、1週間に1度通院が必要と言われた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 対象児が家庭で保護者にしてもらっている遊びを保育者にも求め、それに保育者が応じてしまったため、保育者の背面での安全確認が十分でなかった。
      (ソフト面)改善策 保育者の視界内で安全確認できない活動はしない、事後の聞き取りを丁寧にして改善すべき点をマニュアルの内容に追記する等、再度全職員でマニュアルと安全対策についての確認を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 48
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マット等を敷いて、安全対策を講じていた。
      (ハード面)改善策 全体を見渡せる遊びのコーナー等環境作りをする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員は他のコーナーから運動遊びコーナーを見ていたが、危険に気づかず止められなかった。
      (環境面)改善策 他の職員が危険だと思ったらすぐに伝えられる体制を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]担当保育者の背中に乗って遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]対象児を背中に乗せ、他2名はその様子を見ていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の園児と一緒に、他のコーナーで遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象園児が家庭でしてもらっている遊びを保育者に求め、保育者がそれに応じてしまった。
      (人的面)改善策 ①保育者の背中に乗せるなど、背面で子どもの姿が視界で確認できず対応しにくい遊びはしない。②常に全体を把握する保育者を設けるとともに、複数の目で安全確認を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・遊びに応じた職員の見守り体制など、職員間で連携を取り、常に何か起こるかもしれないという意識を持ちながら、子どもの安全を第一に考え保育を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047303
    データ提供元データ番号 2024_867
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06