事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午後のオヤツ後、14:00ごろから室内にて保護者の迎えを待ちながら、保育士と共に好きな遊びをしてすごしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:3名の保育者が各コーナー（ままごと・ぬいぐるみ・ブロック）に1名ずつ付き、室内の中心を見る方向に△を描き配置。内1名は保護者の迎え時に対応をしていた。 当該児童の様子・活動状況:ひとつのコーナーだけでは無く、各コーナーに参加しながら遊んでいた。 他の園児の様子・活動内容:それぞれが今やっている遊びに飽きると他のコーナーへ移動し遊んでいた。 10:40　外遊びを終え帰園 11:00　給食 12:15　午睡 14:30　午睡継続、目覚めて着替え・排泄を始める 15:00　オヤツを食べ始める。 15:15　オヤツを喫食し、当日15名出席の園児が4名帰宅し11名となったため16時には1名の保育者が帰宅した。 16:00　保育者の人数が3名になったことを受け、室内の遊びを三角形の形で3コーナー準備した。(Ｂブロック・ままごと・ぬいぐるみ）出入口と絵本棚に近い1名の保育者は絵本やぬいぐるみで遊ぶ子どもの様子を見ながら帰宅の準備をしいていた。本児はブロック遊びの近くでままごとをしていた。 16:55　ゴミを見つけ、拾ったＡ保育士が立ち上りごみ箱へ移動するのと同じくして、迎えに来た保護者対応を担当していたＢ保育士も立ち上がり対応をした。 17:00　ままごとあそびをしているｺｰﾅｰの方へ本児が移動し、テーブルが寄せてある場所の前で転倒。泣き声がしたため、近くに立っていたＡ保育士が振り向くと右ほほを下にするようにゆかに転倒していた本児に気づく。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 舌貫通創

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員配置など問題はなかった。
      （ソフト面）改善策 職員配置など問題がなかったため、特になし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(都度)回/年　
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 当該児が転倒した場所の水濡れ・玩具等は無かった。転倒した床はフローリング貼り。近くにあったﾃｰﾌﾞﾙは木製で角処理がされているもの。
      （ハード面）改善策 遊び･保育士の人数・子どもの人数を配慮しながら、室内の広がりを制限するようにした。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・室内全体を使用し、乾燥した足裏がフローリングで滑り易いと思われる。
      （環境面）改善策 ・ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞより滑りにくい、マットを敷く範囲を広くした。遊びに合わせ室内の利用範囲を減らし、子どもが広がり過ぎないようにした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特に活発であったりはせず、ひとりでもよく遊ぶ。ゴザの位置から何故事故現場に向かったのかは不明
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該児はごみを捨てる為に立ち上がった保育士の後ろ側に位置していた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各コーナーの児と遊んでいた為、泣き声で本児が倒れたことに気づいた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育者同士が連携の取り易い位置にいたのか。保育士がその場から動き出す際に適切な声の掛け合いや他コーナーへの視線の移動はできていたか。
      （人的面）改善策 保育者の配置位置、動き、声かけ連携の在り方を見直し、お互いに指示や声かけのし易い関係構築に努力する。午後もできるだけ固定の保育士を配置する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035948
    データ提供元データ番号 2020_911
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    （第１報）　保育教諭２人と看護師１人が担当し、０歳児.１歳児保育室で早朝合同保育を実施する。事故当時（8：50過ぎ）、４歳児２人と、本児１歳児１人、本児の兄２歳児１人の受け入れである。（※母親は８：００前に登園し、急いでいるらしく子どもを保育教諭に引き渡すと、駐車場に向かう。）保育室内では、４歳児２人は保育室奥「テント遊び」をし、　兄妹二人は、普段通りに仲よく保育室中央付近でじゃれ合いをはじめる。その内兄妹が一緒に転倒し、本件が発生した。（事前に、転倒防止のため，手具遊び、玩具等は使用していない。）転倒後、本人痛がり、泣くことが続く。左腕は使えるので、安静にし、様子を見ることにする。しばらくし、本人から左肩が痛いとの動きがあるため、母親に電話連絡し、経緯を説明し、迎えを要請、受診を勧める。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：０５　朝の会をするため、玩具の片付けをしてマットのところへ集まった際、転倒した。保育者は、朝の会を始めるためにマットに座ったり、玩具の籠を所定の位置に戻したり、子どもたちと一緒に集まりながら歩いたりしていた。本児が、右手を痛がり、泣いていたため、抱っこをした。徐々に泣き止んだ。●月末頃に、家庭でソファーから落ちたことがあり、その後も、転倒すると右手をかばっていることがあった。その時も、母親が様子を見るとのことで、園と家庭で様子を見ていた。この日の２日前にも、転倒後右手首を痛がる様子が見られ、母親に伝えたところ、通院はせず様子を見たいとのことで、園と家庭で様子を見ていた。 １１：００　泣き止んだが、右手を気にして遊ぼうとしなかったり、手が机に当たると泣きだす様子が見られた。 １１：０２　園長に相談し、母親に連絡し、通院していただくことをお願いした。　　　　　

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：　園庭で自由遊びをしていた。 【時系列】 10:00　園庭へ出て、かけっこや砂場遊びをしたり草花を見て過ごしていた。 10:40　室内へ戻るよう声掛けをしたが、本児が嫌がり斜面上の方へ逃げていた。近くにいた保育士が抱っこをして斜面を降ろす際に足をひねり、抱っこをしたまま園庭の傾斜部分に平行に滑るようにして、職員は左半身、本児は右半身を下にする形で転倒した。

ぶつかる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:朝の合同保育の時間。1歳～5歳児(0歳3名、 1歳6名、2歳4名、3歳3名、5歳1名)の子どもたちを集めて手遊びや絵本を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:1人は部屋の中央で子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを行う。1人はその近くで子どもたちの様子を見ていた。1人は別部屋の0歳児の保育、1人は部屋の外で前の活動の片付け、1人はプールの水量を確認するため屋上に行っていた。 当該児童の様子・活動状況:他の子は絵本を見ていたが、本児は床に寝転がっていた。 他の園児の様子・活動内容:保育士の周りに集まり絵本を見ていた。 <以下時系列＞ 08:20　朝の合同保育の時間。お店屋さんごっこを終える。部屋を移動し、1人の保育士が子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを始める。 08:25　部屋の移動直後、絵本に興味を示さなかった本児は、他児と離れ（2ｍ程）床に寝転がっていた。そこへ、他児（本児の姉）が遊ぼうと声をかけながら走ってきたところ、左手首を踏まれてしまう。その様子を見ていた職員（保育補助）が近くに行って確認したところ、少し腫れているようにも見えた。すぐに氷嚢で手首を冷やした。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11：50　シャワー室へ向かう保育士の後を追って、部屋の出入口まで来る。保育士が出て行った後そばに子どもが一人来た。大きな音と泣き声が聞こえ、仰向けになって転倒していた。看護師が不在だったため、保育士が後頭部や手足など外傷や変形箇所が無いか確認。 15：00　午睡起き、左手をかばう様子が見られた。両腕や、肩などを痛がる様子がないか、確認、観察。保育士に抱かれていると泣くことはなく、落ち着いて過ごす。 17：10　降園時母親に経過を説明し、家で引き続き様子を見てもらい、痛がるようなら病院受診をお願いした。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　親族と登園。咳止め薬を持参するが、他は異常なし。感触あそび（プチプチ・ブルーシート、タオル他） 11:30　おむつ交換・昼食（完了食、おかわりを少々） 12:50～13:20　午睡、おむつ交換。目覚め後は担任と静かに過ごす。 15:15　おやつ、入浴、遊び（穴落とし、手作り積み木） 16:50　おかえりの会、プレイボードで遊ぶ。 17:00　該当児がボード前に座り込んで大声で泣きだす。チーフが右足の腫れに気付き、職員室に該当児を連れてくる。　　17:10　保護者に電話連絡し、園長とチーフが付き添い医療機関に向かう。

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児在籍11名中10名が出席。朝からの健康チェック（視診、検温、連絡ノート）では異常なし。朝のおやつ後10時より英会話教室に参加後、園庭で遊び、11時より給食。12時30分から14時30分の午睡後、午後のおやつを食べ、1歳の部屋で玩具遊びをしながら迎を待つ。17時頃ぐずりだしたので1歳児担当の保育士がおんぶひもでおんぶしようとした際、横のボタンがはずれ、園児が床に転倒。触診で異常はなかったが、ひとまず保冷剤で左頭部を冷やす処置をする。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、元気に登園し、1日を過ごす。 午後3時50分頃、自由遊びの時、保育士が立った状態で「高い高い」などで子どもと遊んでいた。2人の子どもが寄ってきたため、前に抱っこ・後ろにおんぶし、振り向きながら立とうとした時、すぐ足元に本児が座っているのを見つけたが、バランスを崩し保育士が抱っことおんぶをしている子どもと一緒に本児の方向へ倒れこんでしまった。その際、保育士の右膝が本児の左鎖骨を圧迫する。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:00頃から、職員①が本児を含め数人を連れてホールで遊び始める。パート者〈1人〉もホールへ。 17:30頃、子ども(2人)の迎えが続き、引き渡しの準備で部屋とホールを行き来していた。（パート者がおむつ替えなどで部屋を出入りする） パート者と入れ替わるように、職員②がホールへ出る。（内線が入り、職員①への伝達もあった） 17:35頃、子ども1人が滑り台①の下から巧技台へ登ろうとしていた。その巧技台に先に乗っていた本児を押そうと手を伸ばす（指先があたったか…）。本児が巧技台から滑り台①の板とは反対側の板②におしりを付くように落ち、そのまま流れ落ちるようにマットの方へ落ちて、板②にかけられていた滑り台②に右側頭部をぶつける。