事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭では3歳未満児5クラス中4クラスの子どもたちが砂場やコンビカー、虫探しなど、好きな遊びを楽しんでいた。対象児は他の子どもと移動式の太鼓橋に登っていた。対象児が頂上付近で方向転換をして、降りようとしたところ、バランスを崩し、太鼓橋の下に敷いていたマットの上に、体の左側を下にして転落した。本児が左腕の痛みを訴えたので、保護者の父親に連絡し、父親と保育園職員と共に近くの整形外科を受診した。整形外科ではレントゲン撮影をするが、その時は骨折の様子が画像に映らなかった。本児が痛みを訴えていたので、「骨折の疑いがある」として骨折に準じた治療をし、ギプスをはめ、次週2日間、通院することとなった。その後も、患部が腫れているとのことで通院する。●月●日にレントゲン撮影をし「新しい骨が見える」とのことで骨折の診断を受けた。治療に要する期間が30日以上であったが、報告を失念していたため、報告が遅れた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 29
      クラス構成
      • 0歳児 4
      • 1歳児 16
      • 2歳児 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 10
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 10
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置としては問題ない。太鼓橋は固定遊具ではないが、その固定遊具安全点検票の「たいこ橋」に記載されていることの確認は不十分だった。
      (ソフト面)改善策 固定遊具安全点検票を職員間で読み合わせ、共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 24
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 移動式太鼓橋に問題はない。
      (ハード面)改善策 遊具の下には今までも体育マットを敷いていたが、よりクッション性の高いマットを敷くなど安全面の環境への配慮をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 他クラスの子を見守るにあたり、経験や発達状況の十分な把握がされていなかった。
      (環境面)改善策 太鼓橋での様々なあそびはバランスを崩し、転落の危険もあることの意識を共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]登園時から普段と変わらず過ごしていた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]太鼓橋の側につき、遊びを見守っていたが、対象児が方向転換をし、職員とは反対側に転落したため、手を差し伸べるが間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]太鼓橋で子ども達が遊んでいることも意識しながら、他の子ども達の砂場や鉄棒、虫探しなどの探索活動を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 異年齢で活動中のため、担任ではない職員が対象児のあそびを見守っていた。職員間で子ども一人一人のあそびの経験や発達段階についての情報共有が不十分だった。
      (人的面)改善策 子どもの経験や発達段階を意識して見守ったり、他クラスの子どもで、まだ把握できていないときは、他の職員に声をかけたりして、引き続き、職員みんなで声を掛け合い、適切な援助、見守りをしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊具などの使用時は子どもの発達等を職員間で把握し、共有した上で見守っていくよう助言した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047368
    データ提供元データ番号 2024_932
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06