事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17：05頃、保育室内にて、ミニカー、鉄道のおもちゃで遊んでいた。この時、当日の延長保育を担当していた保育教諭3名はそれぞれ、一定の距離を保ちながら幼児の保育に当たっていた。本児は、何かを取ろうとした訳ではない様であったが、立ち膝の態勢からバランスを崩して前方に転倒し、床に口元を打ち付けた所を正面で保育に当たっていた保育教諭が目撃した。本児の右側で保育に当たっていた目撃者とは別の保育教諭が、本児が泣き出した事で転倒の事実に気付き、本児の患部確認を行った。その時点では、患部に異常は確認出来なかったが、念のため、クラス主任へ報告を行った。クラス主任が患部を確認した際、歯のぐらつき及び歯茎の腫れ、出血等の異常は確認できなかったが、本児が歯の痛みを訴えたため、降園までの経過観察を指示した。保育室に戻ってからは、元気に遊び出し、泣く様子も見られなかった。 17：40　本児の保護者である母親が迎えに来た際、状況を把握していた保育教諭は別の体調不良の幼児への対応をしており、本児の母親への状況説明を失念してしまった。 　翌日登園をした本児を受け入れる際、本児の母親より前歯の痛みが強く出ている旨の話を受けるまでは、大きな事故であるとの認識が薄かった。同日、本児の父親と歯科を受診し、本児の母親より、前歯が折れていたとの報告を受け、怪我の程度を認知したが、さらに翌日、本児の母親より、骨折ではなく歯槽骨骨折を伴う脱臼で全治３、４週間との報告を受け、その旨を認知した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2歳児クラス
      人数 10
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 －
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯槽骨骨折を伴う脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度　１　　　※研修ではない話し合いは常行っている。
      職員配置 基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ソフト面）改善策 事故発生時の職員の配置人数は基準以上であるため，マニュアル改善の必要は無いと考える。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 保育実施日全日
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 保育実施日全日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 保育実施日全日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 保育室の床がコンクリートに板を直貼りしている作りとなっており、転倒時の衝撃が直接伝わり易い作りであった事。
      （ハード面）改善策 転倒時の怪我防止のため、玩具で遊ぶ際は可能な範囲でフロアマットを用意し、マットの上で遊ぶ約束事を定着させる。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 事故当時、フロアマットを設置し、その上に玩具を出し遊んでおり、対象児はフロアマットから外れた場所に位置していた。この事から、フロアマットの無い箇所で遊ぶ事は怪我に繋がる恐れがあると予想出来たため、幼児の状況に合わせ、環境の見直しを行い、フロアマットの範囲を広げる必要性があった。
      （環境面）改善策 遊んでいる人数、使用している玩具に合わせ、遊びの範囲を的確に設定する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]玩具を出していたフロアマットからは外れており、玩具を持つ訳でもなく、立ち膝で居た。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]事故当時、対象児の対面に座り、他児を見守りながら一緒に遊んでいたため、対面に居た対象児がバランスを崩し、転倒する様子を目撃はしたが、手が届く距離ではなった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の安全確保と見守りを行うため、対角線上にそれぞれが立ち位置を取っていた事と、直ぐ近くに位置していた保育教諭は対象児に背を向けた状態で他児への指導をしていたため。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 対象児が転倒した際、玩具を取りに移動をしようとする素振りや立ち上がろうとする素振り等は見られず、何の前触れもなく転倒したため、転倒の危険性を予測することが難しい場面であったが、直ぐ横に保育教諭が居たため、対象児の転倒した瞬間を横で目撃をしていたのであれば、手が届き、怪我を防ぐ事が出来た可能性が高い。
      （人的面）改善策 個への対応を行う際、その場で行うようであれば、全体を見渡せる様、体の向きに注意をし、その場を離れて指導するようであれば、他保育教諭へその旨伝達し、見守りを行う立ち位置の対応を取る。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 要因分析は妥当であると考える。なお、本市が年に１回実施している指導監査において、昨年度（令和●年度）の指導監査では指導事項はなかったが、今回の事故を踏まえ、今年度の指導監査において要因分析を踏まえた改善策の実施状況等を確認する予定である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047730
    データ提供元データ番号 2024_1294
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時間中で子どもたちが揃うまでの間、1歳児の保育室で1歳児と2歳児を合同で保育していた。 09:20　対象児が玩具のブロックを両手に持ち歩行。玩具のケースの上を歩き前方方向に転倒した。 持っていた玩具が前歯に当たり、顔を上げた際に上前歯1本が歯肉とかろうじてつながっている状態になっていることを保育士2名にて発見。 保育士の声を聞いた看護師が駆け寄り、止血のため洗面台へ抱っこにて連れていく。看護師が応急処置のため、移動中に対象児が自分で歯を持っていたところを看護師が確認する。音を聞いた園長と看護師が2階より1階に降りた。対象児を預かり止血をした。一時的に止血するが、再び啼泣してしまうと再度出血してしまうのを繰り返していた。2階へ移動し、園長が保護者へ連絡すると、かかりつけの歯科がなく、総合病院に受診したいと希望あり、総合病院へ連絡する。紹介状がないと受診できないという返答あり、委託の歯科医に伝え、紹介状を記入していただく。牛乳にて歯を保存し総合病院へ持参した。 09:55　総合病院へ到着し、その後、母親と合流。その後父親も合流。ご家族の早く見てもらいたい気持ちが強く、市外の小児歯科を紹介し、ご家族の了承を得てから歯科医院へ連絡した。 11:00　到着。 歯科医院でレントゲン検査実施。前歯の欠損部分の隣の歯牙も脱臼していることが分かり、歯牙の整復を実施、マウスピースにて保護となった。4週間はマウスピース装着で、欠損した歯牙は定着できるかが五分五分のところと医師から説明受ける。抗生剤を3日間内服開始となった。 【約4週間後】 6月●日受診予定であった歯科医院にてマウスピースを取り外した。保護者から脱臼した上前歯は歯肉とくっついており、両サイドの歯で仮止めされている。次回4週間後に再度受診する。今回の受診ではレントゲンが撮れなかったとの連絡を受けている。医院より上前歯での硬い食べ物は避けるよう伝達があった。食事は通常通り規定量を食べられている。今後も本児の様子に配慮して経過観察していく。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:20　おやつ後、1、2歳児が保育室前のテラスにて、乗用玩具に乗り遊び始める。 15:30　2階の広いスペースに保育士1人、テラス前のスペースに保育士1人と保育従事者1人が見守っていた。行き来するコースを設定し、2歳児は三輪車、1歳児は乗用玩具に乗り遊んでいた。保育士と保育従事者は、子どもの動きに合わせて対応していた。保育士1名は、1・2歳児室の清掃をしていた。本児は乗用玩具に乗っていた。本児は、テラス前のスペースに方向を向け進行中に、よろけてテラスの中央側に顔から乗用玩具ごと転倒した。口腔内を確認すると、上の前歯の歯茎から出血があり、上の前歯（左）にぐらつきがみられた。 15:35　本児の止血をしながら担任が事務室で、副園長、主任に報告する。歯茎からの出血の他、歯にもぐらつきがあったため、通院の判断をする。（出張中の園長にも報告を入れた。） 15:40　保護者（母親）に連絡を入れ、謝罪及び状況を説明。本児のかかりつけ医に通院を決める。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:50　室内保育中、本児がミニカーを手に持ち歩いていたところ、突然転倒し、前歯の1本が取れてしまった。職員室に連れていき、園長に報告。歯を保存液に入れ、口を冷やし止血する。 17:00　母親に連絡後、父親が家にいたので、母親からの連絡により園に来てくれた。父親とともにＡ歯科医院を受診。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:11　登園。本児は普段と変わらない様子で過ごす。 16:00　0、1、2歳児合同でほふく室と2歳児の保育室で遊ぶ。 17:00　走っている子が増えて来た為、担任は本児を含め、2歳児5人とホールで遊ぶ。 17:10　外遊びから帰ってきた以上児クラスが合流し、ホールでカラー積み木と長縄跳びで遊ぶ。本児は2歳児の男児とカラー積み木を井の字に組み合わせた3段目に座っていた。男児が積み木から降りた際にバランスが不安定になり、本児が後ろに倒れ、肘を床にぶつける。近くにいた担任が駆け寄り、右ひじが内側に曲がっていた為、園長にすぐに報告する。電話で保護者に謝罪し、怪我の状況を伝え、病院を受診することの了承を得る。同時に受け入れ可能な病院を探す。 17:50　Ａ整形外科を受診、母親と病院で合流する。レントゲンで骨折が確認され、Ｂ病院に紹介状を書いていただき、翌日受診して手術を行い、2日後に退院する。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:30　1歳児3名、2歳児10名の計13名が、1歳児保育室に集まり合同保育を実施した。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:50　徐々に降園し、残った1歳児4名が保育室内を走っていて、本児が自らクッションマットの上で転倒。その時は泣いたが、その後は音が鳴る玩具で座って遊んでいたため、足の痛みを訴えることなく過ごし、17:54に降園。 降園後の夜、足が腫れたため、翌日（●日）●●医療センターを受診。専門医でないため平日の受診を勧められ、連休中はそのまま過ごす。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●/●　●●医療センターを再受診し骨折と診断される。本児が歩行可能なので、登園してもよいと医師の許可が下りた。●●整形外科を勧められ紹介状を持って受診したところ、複雑骨折と診断され、2週間後に再受診する予定である。 ●/●　●●整形外科を再受診。レントゲンを撮ったところ骨が曲がっているとのことであったが、子どもの場合、自然にまっすぐ治っていくとのこと。完治まで半年ほどかかると診断される。次回は二週間後再受診であったが、母親の仕事の関係で●月の受診になる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　父親と登園する。体調面はいつもと変わりない。 09:20　保育室で粘土や玩具で遊ぶ。 10:50　遊戯室で遊ぶ。追いかけっこをする。 11:05　追いかけっこをしていたところ、自らつまづき転倒する。手をつこうとしたものの、踏ん張れずに口元を床に打つ。上前歯右Ａの歯、根本から血がにじみ、わずかに歯のぐらつきもある。 11:07　本児含め、遊戯室で遊んでいた子ども5名と職員1名保育室に戻る。 11:08　担任が止血をする。出血とぐらつきがあったため、園長のもとへ行き、怪我の状況を確認してもらう。 11:11　園長が受診が必要と判断し、担任が保護者に連絡をする。 11:15　担任が保護者（父親）へ連絡をする。受診時、保護者も同行可能か尋ねると調整をすると言われ、保護者からの折り返しを待つこととなる。 12:02　保護者から連絡がくる。以前今回ぶつけた歯と同じ場所をぶつけて歯のくろずみが出現したため、通院中であることを聞いていたが、園で連れていけるのは近隣歯科となってしまうため、通院先を聞く。父親から、通院先に連れていきますとのことだったため、園職員の同行はなく保護者と本児で受診することになる。 13:15　父親が本児を迎えに来て受診先へ向かう。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00　父親と登園し、機嫌よく過ごす。 9:15　排泄、おやつを済ませた後、不審者対応訓練の為、保育室で避難する。 10:00　園庭に出て駐車場に止まっていたパトカーを見に行き、他の場所に移動しようとした時にコンクリートの段差につまづき転倒し、口を打つ。手をついて転んだのを見たが、口も打っていたのですぐに口の中を確認する。歯茎から出血があり、止血を行った。保育者Aから保育者Bに報告し、園長にけがの状況を伝え、傷を確認する。園医の歯科が休みの為、近くの歯科に連絡をして受診できるか聞く。受診できると言われたので保護者に連絡をする。 10:20　タクシーにて歯医者に搬送 10:30　病院に到着、保護者と合流し、受診する。歯茎からの出血、歯のぐらつくがあるため、左前歯が動かないように金具で固定する。神経の状態は1週間くらいしないとわからないため、様子を見ていき、●/●及び●/●に消毒に行く。●/●に固定している金具を取る予定　

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    外遊びへ行く準備をし15:40、担任保育教諭と当該幼児、他児4名とおやつのワゴンを給食室へ返しに行った。外遊びに行くことが嬉しくて、嬉しさのあまりその場でジャンプをした際に転倒した。歯茎、唇からの出血があったため口をゆすぎ確認。歯のぐらつきを確認したところ左前歯のぐらつきがあったため、15:45頃歯科受診の必要があると判断し保護者へ連絡をした。かかりつけの歯科があるため保護者がそこへ連れて行くとのことであった。唇の腫れが見られたため、氷をビニールに入れガーゼでくるみ冷やしながら保護者の迎えを待った。16:10保護者到着、様子を見てもらい、その後歯科受診。当該幼児帰宅後に連絡をし受診後の結果について確認する。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:55　食後保育室内で食べ終わった子2名が入眠し、10名が車の玩具で遊んでいた。保育教諭2名が、着替えの援助やおむつが脱げた子の様子を見ながら、遊んでいる子どもについていた。 12:00　車の玩具に足を乗せた際に、車の玩具が前に進み、転倒し泣いて保育教諭のところへ来たため、遊びを見守っていた保育教諭2名で患部の痛みや腫れを確認する。泣き止んでから、本児を立たせてみたところ、足の親指を上げた状態で立ち、歩行することを嫌がる。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつもと変わらずに登園し、健康状態も変わらず。午前中の活動では誕生会に参加しその後は、2歳児クラスと合同でコーナー遊びをする。落ち着いた状態で遊ぶ姿が見られた。 14:20　午睡から目覚める。 14:30　2歳児室で0歳児クラスから内科健診が始まる。順次、0、1歳児室から担任が園児をひとりずつ連れて行き、内科健診をしていった。本児は、内科健診中の園児が泣いている声を聞き不安になっており、本児の番では、園医の姿をみて泣いて嫌がる。布団に仰向けになり内科健診を受けていたが、全身に力を入れて抵抗したので、園医が本児の足の動きを抑止しながら診察し、担任と施設長で本児の両側から上半身の動きを抑止しながら診察の補助をし、内科健診を受ける。 15:10　落ち着きを取り戻し、おやつを食べる。 16:00　遊んでいる時に足を引きずるので、担任が右足を確認し、施設長に報告をする。異常はみられなかったが、園医の陰になり足の動きはみえなかったが、看護師の記録用の机にぶつけた可能性がある事を職員間で確認する。 17:10　保育士が本児の右足親指に内出血と腫れを確認したため冷やす。病院受診を検討し保護者に連絡をしようとしている時に母親が迎えにくる。父親と相談し本日は様子をみて翌日病院受診するとのこと。 【翌日】 整形外科を受診する。レントゲン検査の結果不全骨折と判明。指が広がらないように湿布を貼付することと動きは特に制限はないことが医者からの指示であった。