事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:10 元気に登園  未満児●●組でDVD視聴をしたり、ブロック等の室内玩具であそぶ                                                          9:20 年中児11名と年長児7名で年中組に移動し、本日の遊びを子どもと保育士で相談                                                              9:35 遊戯室に移動し、個々に好きな遊びを始める(大型積み木、●●ブロック、雲梯、キッズカー) 本児は雲梯へ。                                                                   9:38 周囲には、3名の子どもがおり、3名は雲梯の南側で順番を待って並んでいた。本児は、並ぶことをせず、北側に1人で行き、3本目の棒からぶら下がり、振り子のように体を大きく1回振った。その瞬間、雲梯下のマットの上に落下した。すぐ側で落下以前から見ていた保育士が駆け寄り、どこを打ったか、痛い所はないか声をかけ、視診触診をした所、腕の痛みを訴えた。                                                                    9:50 職員室で看護師、園長が視診、触診。 痛みの訴え方や看護師の触診により、受診が必要だと判断し、保護者に連絡する。そして、保護者と共に受診をする。 最初は、父親、保育士で●●クリニックを受診。手術が必要だろうと●●医療センターを紹介された。しかし、本日は担当医が不在ということで翌日、●●医療センターを受診することになり、一旦帰宅。しかし、夕方、母が●●医療センターに問い合わせた所、担当医がたまたま在席しており、診てもらえた。現在の段階では手術の必要はないとの診断により、ギブスで様子を観ることになった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・雲梯に多数の子どもが集まるということがなかったため、使用時のルールはつくっていない。複数の園児が使用する時には、自然に南側に並ぶようになっている。今回は2名の女児が南側にいたが、対象児は北側でぶら下がり、転倒した。しかし、事故時、南側にいた園児との距離はあり、ルールの有無は事故の要因にはつながらないと考える。
      (ソフト面)改善策 職員配置は適切であり、毎日ヒヤリハット事例を持ち寄り改善策を話し合ったり、リスクマネジメントの園内研修も行っている。ルールについては、自ら考え判断する力を養いたいため、しばらくは、ない状態で様子をみたい。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 48
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 48
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)改善策 ・安全点検は毎週行っており、遊具に異常はなかった。又、雲梯の下には、マットが8枚敷き詰められている状態であった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 適切な人員配置であったと思うが、遊戯室が広い(●㎡)ため、人口密度はかなり大きかった。暑い夏、戸外で十分体を動かしてあそぶには、熱中症のリスクもあり、遊戯室を選択した。
      (環境面)改善策 児童の人数に職員配置は妥当であり、遊具の安全点検もしてあった。遊び始める前にマットの状態も確認済みであった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]同学年2名の女児と3名で雲梯で遊ぶ。2名は雲梯の南側で順番を待って並んでいた。本児は、北側に1人で行き、3本目の棒からぶら下がり、振り子のように体を大きく1回振った。その瞬間、雲梯下のマットの上に落下した。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]雲梯から3m程離れた西側で、しゃがんで3名を見守っていた。そのため、落ちる瞬間は見たが、手を差しのべることは、不可能であった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の児童を見守ったり、一緒に遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 雲梯で遊んでいたのが、腕の力や握力がついてきている年長児であり、遊んでいた3名の園児が目に入る距離間にいたので、改善の必要はないと考える。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園としては、保育士の配置や遊具の遊び方等配慮していたが、今回事故が起きてしまったので、園内で情報共有するとともに、再発防止に努めるよう確認を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047908
    データ提供元データ番号 2024_1472
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06