事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 2歳児5人、3歳児4人、保育者2人、公園で園外保育中に発生した。本児が遊具を乗り終えた後、側の遊具の周りの低い柵で前回りをしようとして手を離し、そのまま仰向けに倒れて泣いた。保育者は2台ある遊具の間で、1名が乗っていたので遊具の見守りをしていた。すぐに、全身特に後頭部と背中を確認したが、本児が左鎖骨あたりをいたがる仕草をした。 左腕を動かしにくい様子もあり、鎖骨部分を確認。特に腫れや赤みは見られなかったが、冷却シートで冷やし、しばらくシートで座って安静にしていた。頭や背中を痛がることなく、出血などもないことを確認した。他児は少し離れた滑り台で遊んでいた。もう1名の保育者は滑り台の見守りをしていた。  11:30 その後は泣くこともなく、保育士と右手をつないでしっかりとした足取りで帰園する。しかし左腕をかばうような仕草は見られた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 5
      • 3歳児 4
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 通常の2歳児、3歳児クラスの園外保育活動中だった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時に園に一報をしなかった。
      (ソフト面)改善策 怪我の発生時は必ず園に一報をすること。必要な時は応援スタッフや園長も駆けつける体制であることを確認。発生時にスタッフ間で共有すると共に、事故の経過を記録して速やかに対策に繋げる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(利用時) 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(利用時)
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(実施していない) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の柵でも子どもにとっては遊具となることへのよりきめの細かい配慮が必要。
      (ハード面)改善策 柵の高さが子どもたちにとって遊具となりうることを職員間で共有する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本事故が発生した鶴巻公園は上と下を緩やかな坂でつながり、全体を二人で見守るには難しい面があった。
      (環境面)改善策 広い公園での見守りは、クラス単独で行く場合は範囲を決めて遊ぶことが必要であることを徹底し、保育者の役割分担、配置を確認し共有する。子どもたちには、公園に到着後、ルールや遊ぶ範囲について、明確に伝える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ブランコを次の園児と交代し、保護柵から出るときに、その柵で前回りをして、手が柵から離れた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 保育者はブランコについていて、目を配っていたが、とっさのことで手がさしのべられなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄 滑り台で遊ぶ他児の見守りをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ぶらんこ周りの柵は本児にとってちょうど良い高さだったことから、鉄棒のように前回りをしてしまった。
      (人的面)改善策 保育者は常に、園児が遊具でない柵でも遊ぶ可能性を視野に入れて見守りをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035540
    データ提供元データ番号 2020_502
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11