事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時より体調に問題なく他児らと元気に遊んでいる。10時00分頃、3Fホールにて●●●組(4歳児)が活動(固定遊具、段ボールキャタピラー)。10時45分頃、本児は女児と2人で段ボールキャタピラーをして遊んでいた。自分たちで遊び方を変え、横向きの段ボールを縦向きに変えて中に入り、段ボールを2人で持ち電車のようにして中に入り遊んでいた。女児がしゃがんでいる状態で本児が移動しようとしバランスを崩す。右手は段ボールを持っている状態のまま、左手は段ボールを離し倒れるが、掌で手をつけず、左肘で体重を支えるかたちで倒れる。泣いて左腕の痛みを訴える姿があり、保育者が遊びを中断し、本児に痛みの場所を聞くと左腕中央部分を指さす。10時55分、事務室にて看護師、園長で状態を見る。左腕中央部の痛みを訴えるが、軽く触れても痛みはない様子。痛みの訴えのある右手で左手をかばうように支えている様子が見られる。11時20分母に連絡をし、状況を伝えたうえで受診することとなる。11時40整形外科を受診する。左腕、肘のレントゲン撮影をするが、現状、ヒビや骨折は見られない。肘の関節部分に内出血が見られること。レントゲンには写っていないが、骨折、ヒビの可能性もある(後日のレントゲンで判明する可能性もある)、捻挫も考えられるが、どちらにせよ腕を安全に固定することが効果的とのことでギプスにて固定をし、シップを貼り、三角巾で腕をつる。1週間後、再受診の予定。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 尺骨骨挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 22
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・現場レベルでの事例検討や見直しの機会をもう少し増やす、職員同士のコミュニケーションの場での情報共有も大切。
      (ソフト面)改善策 ・想定されること、事故の予防に重点を置き、職員同士で事故の再検証と未然予防の話し合い、研修の機会を設ける。・段ボールを使った活動についての見直しの機会とし、配慮すべきこと、ルールの認識を職員で共通のものとする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ハード面による要因なし
      (ハード面)改善策 遊戯室内は整頓されており、事故発生時に要因となる要素が見られない
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 段ボールキャタピラーは年齢相応の遊びであったが、違う用途での展開を考えていなかった。
      (環境面)改善策 使用時の想定できる注意点について、職員と検討し、共通認識を持つ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]段ボールキャタピラーで他児と一緒に遊んでいたが、段ボールを縦にして電車のようにして見立て遊びを始めた
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児も含め子どもたちの活動全体を見守りをしている。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもたちの遊びが見立て遊びに変わったことは見ていたが、危険性については感じていなかった。(段ボールは電車にして遊ぶには高さがあり適していなかった、高さのある段ボールに対して複数人の子どもが入る危険性)
      (人的面)改善策 段ボールキャタピラーとして使うのであれば危険性はなかったが、遊び方が変わることで発生するリスクに気づけなかった。危険な場面の想定や環境について話し合い見直す。子どもたちに伝えるルールは保育者同士の共通理解のもと伝えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 通常の使用方法と異なる方法に遊び方が変わることで発生するリスクに気付けなかったことが事故発生の要因である。職員が見守りながらの事故であることから、改善策にもあるとおり、危険な場面の想定等を行い職員の安全保育の意識向上を図り、見守り職員は本来の使用目的以外の危険につながる遊びを始めた場合にはすぐ止めることを周知し再発防止に務めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048356
    データ提供元データ番号 2024_1920
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06