事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	12月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3歳児クラス
  人数	17
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	「のぼり棒はやらない」と園児たちと約束したので、のぼり棒を見ていなかったことが問題。保育士1名が全体を見守り、保育士1名＋パート1名は滑り台の介助などを行っていた。今回発生した のぼり棒 は、滑り台に隠れ、死角にもなる。のぼり棒 でも遊ぶ可能性を考慮し、見守ることが重要。
  （ソフト面）改善策	「○○では遊ばない」という約束をしても、そこで遊ぶ可能性を考慮し、見守ること。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	未実施
  施設安全点検実施頻度	－
  遊具安全点検実施有無	未実施
  遊具安全点検実施頻度	－
  玩具安全点検実施有無	－
  玩具安全点検実施頻度	－
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・ 本遊具の対象年齢＝6～12歳。当該児 及び 当該クラスは対象年齢外。・ いつも使用する公園、遊具についてどのようなリスクが潜んでいるかということも、全職員で話し合っておくことが必要と考える。
  （ハード面）改善策	・ 遊具の対象年齢を確認し、対象外の遊具では遊ばせない。・ 使用する公園や遊具について、どのようなリスクが潜んでいるか、全職員で話し合う。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	こどもたちと約束だけで、のぼり棒を見守っていなかったことが大きな要因。本遊具は、場所によっては死角も多い。滑り台の介助など、遊びの、サポートを1名とし、他2名で全体を見回す方が良いのではないか。
  （環境面）改善策	死角をなくすように、全体の見守り役をつける。　こどもがのぼり棒をのぼりそうになったら制することのできる位置に職員を配置する。できない場合は、そこで遊ばない。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]いつもながら、大人の指示は聞くが、自身の欲求が勝ち、行動してしまう。
  担当職員の動き	[対象児の動きを見ていなかった]保育士1名＋パート1名で、動き回りながら遊びの介助。保育士1名＝全体の見守り
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士1名＋パート1名で、動き回りながら遊びの介助。保育士1名＝全体の見守り
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	特別興奮していた状態でなくても「自身の欲求が勝ち行動してしまう」という性質を担任は理解している。特に、注意して見守る必要があったと考える。それができない人員配置であれば、その場所では遊ばない決断が必要だろう。
  （人的面）改善策	・こどもたちと口約束をしたとしても、遊具のリスクを考慮し、全体を見守ること。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故原因の分析が行われ、改善策が立てられているため、今後の事故防止に努められるように指導した。また、園外活動の際の職員の立ち位置や遊具の対象年齢を守り園外活動を行うよう指導した。区内の教育・保育施設等に今回の事故について情報提供し同様の事故防止につなげていく。

保有機関情報

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その他