事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:35頃、4歳児(園児23名、保育職員3名)の保育室。 このクラスでは、①給食後、片付けて歯磨きが終わった子から絵本を見る。②椅子の近くは危ないのでそこから離れたところで本を読む。③椅子を高く積み上げない。を約束していた。A児(5歳6ヵ月)は、絵本コーナーが一杯だったので、コーナーの横で椅子を積んであるところで本を読んでいた。3人の職員は、食事の片づけ、食事を終えていない子の介助、掃除等の業務をしていて、A児を含めた絵本を見ていた子どもを見ていなかった。そこにB児が椅子を積んであるところに更に椅子を載せようとして崩れ、その側で絵本を見ていたA児の頭、左手に椅子が落ちてしまった。 A児は泣いて痛みを訴えて保育者のところに来た。保育園では、左手を冷やすなどの応急処置をして整形外科医を受診する。左手薬指の骨にひびがはいっていた。また、頭部についても診てもらうことになった。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 12時35分頃
      発生場所 4歳児クラス
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児
      人数 23名
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・当該保育園では、椅子はホワイトボード下の高さ(4脚)まで積み重ねるというルールがあった。以前はテープが貼ってあったが外れていたが、子ども達はもう分かっているだろうと思いそのままにしていた。
      (ソフト面)改善策 ・椅子の積み重ねルールを見直し2脚までとし、子どもにもわかるように「いすは2つまでかさねましょう」と表示する。 ・椅子を置く場所をテープを貼って見える化する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・椅子は全体が木製であり、重さが約2キロあるため、落下した場合は、怪我をする可能性があった。 ・絵本コーナーの横に、椅子を積み重ねてあり、コーナーからはみ出た子どもが椅子の前で絵本を読んでしまう。
      (ハード面)改善策 ・椅子の積み重ねルールを見直し2脚までとし、重ねた椅子は崩れるものとして考え、崩れても怪我のない所にまで下がった空間のとり方を考えテープを貼る。 ・椅子を置く位置を絵本コーナーと離して設定する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・複数の活動(食事・片付け・歯磨き・読書)の際の職員3名の役割分担が不明瞭であったので、子どもの危険な行動を見逃した。
      (環境面)改善策 ・複数の活動の際は担任が、職員に役割分担を口頭で指示確認する。 ・職員同士が、危険を予知して言葉にして伝え合える関係をつくる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・子どもが、食べ終わるのに時間差があり3人の職員は、食事片付け、食事介助、掃除をしていた。食べ終わった子どものことは、絵本を見ているから危なくないだろうという思い込みがあった。 ・午後からの一斉保育に向けて早く食べて欲しいという思いがあり、食べ終わっていない子どもや、後片付け等の業務を優先してしまった。 ・お互い誰かが見ているだろうという思いがあり、ルール以上に椅子を重ねようとした子を止めさせることができなかった。 ―
      (人的面)改善策 ・個々の思い込みが起こらないよう、保育室の危険を職員が共通理解するため日々、KYT(危険予知トレーニング)を実施する。 ―
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 椅子を積み重ねなければならない状況の際は、各保育園でKYTを実施しルールを作り、それを守っていく。 そのための園内研修と、園児への安全教育と見える化を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_031599
    データ提供元データ番号 H29_2017_52
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11