事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 保護者と通常通りに登園。(健康状況は良好) 09:00 部屋の中で他児と共に活動に取り組む。 09:30 プール活動の為、着替え始める。 10:00 プール活動。 11:00 プール活動を終えて、園庭で遊ぶ。 12:00 食事をする。 13:00 ホールにて他の(主に)年中、年長児と共に午睡をする。身体を横にしていたが、眠れなかった。    14:20 起床時間になる。 14:40 部屋の環境を戻すため、保育者を手伝い、ゴザを片付け、棚を元の位置に戻す。 14:45 年長児1名と共に棚を押している時に、バランスを崩して転倒する。棚の上面に右頬をぶつける瞬間に右手中指で顔をかばう様に顔と棚の間に挟む。 14:50 保育者が事務室へ頬をぶつけた事を報告し、氷で右頬を冷やす。 15:00 別の場所にいた担任に、右手中指が腫れて痛いと伝える。 15:03 すぐに事務所へ行き、状況の確認をする。右手中指の晴れの見られる箇所を氷で冷やすが、腫れがひく様子が見られず、曲げようとすると激しく痛がる。 15:10 病院へ行くことを保護者へ連絡する。 15:25 病院に到着。レントゲンを撮り、診察を受ける。 16:20 保護者が園に到着。通院していることと、状況を伝え病院に向かっていただいた。 16:40 保護者と合流。保護者はもう一度医師から診断の説明を受ける。レントゲンの結果、右手中指の第二関節の靭帯が少し剥がれていて、骨折しており固定は2.3週間ほどで取れるとの診断であった。右手人差し指と中指を固定して、骨が付くまで動かさずに様子をみる事になった。 【3日後】通院。包帯を取り換える。 【1週間後】通院。レントゲンを撮る。経過は変わらず。 【10日後】通院。包帯を取り換える。 【2週間後】通院。包帯を取り換える。 【3週間後】通院。レントゲンを撮る。骨は再生できている。治りが早いと主治医から言われたが、まだ腫れている。固定は外してテーピングを巻いて様子をみることになった。リハビリとして毎日家庭でお風呂に入っている時に、片手の指で中指の関節を押さえながらゆっくり10回曲げるようにとの診断を受ける。 【25日後】通院。経過を見る。腫れてはいるが、痛がることはない。 【1か月後】夕方、保護者と通院。レントゲンと撮る。完治している為、テーピングが外れる。念の為経過観察として、保護者と1か月後に再受診するように医師から伝えられる。 【2か月後】主任から、1か月経つので通院を促した。 【2か月半後】保護者が通院するが主治医が不在であったため、別日の受診となる。 【2か月3週間後】主任から、骨折箇所の様子を聞いて、通院しているかを確認する。 【3か月後】夕方お迎えの際、園長から通院をお願いし、その2日後、主任から通院の確認をしたところ翌週に通院するとのこと。保護者と一緒に通院しレントゲンを撮り医師より完治したと診断を受けた。保護者が全治は何か月だったのかを主治医に尋ねたところ2、3か月だったとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右中指基節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者が子どもは不意に転倒する事を想定していなかったので、そのことを意識する必要があった。また子どもの自主性を尊重しつつも環境を戻す手伝をする場合には手伝う体制を整え、落ち着いて活動できるように配慮し、個別の力量に合わせて声掛けをするようにする必要があった。活動の切り替えの時間や片づけの時間、保育者が少ない時間など時間帯も考える必要があった。
      (ソフト面)改善策 子どもは不意に転倒する事を想定していなかったので、想定できるように保育者は子どもの力量を普段から知っている必要がある。環境を戻す手伝い等を一緒にする場合、上履きを履くように促すと共に確認を怠らないようにすることは不可欠である。また、事例を挙げた園内研修をし、事故が起こらないように全職員で考え、周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 約6
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 約6
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 環境を戻す手伝いをする場合は、上履きを履いてから行うように保育者が促しているが、当日、本人が履いていたかどうかわからない状況である。そのことから、上履きを履いているか確認する必要があった。その他、転倒を誘発する要因が、環境からは考えられるものがなかった。
      (ハード面)改善策 靴下のまま棚を戻そうとしていた可能性もあるので、上履きを履いているか必ず確認する。棚板を押すのではなく棚の側面から移動させるようにする。 その他周りに転倒を誘発する要因は見当たらなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当日床が濡れていた、つまずく段差があった等はなかったが、棚板を押す力の加減によっては転倒することも考えられるので、子どもの自主性を尊重しつつも、落ちつて棚をなおすことが出来るように保育者が声掛けする必要があった。普段から上履きを履いて手伝いを行うように促がしているが、確認する必要があった。
      (環境面)改善策 周りに転倒を誘発する要因がなかったが、子どもの力量を考えて子どもが二人(一人は年長児、一人は年中児)で作業を行う場合力のかけ方がアンバランスになっていた可能性もあるため、棚がずれていることに子どもが気づいたり、直す作業をしたりする場合は職員に伝え一緒に行うなどの配慮も必要である。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から保育者の手伝いを好む児童で、当日も変わらず保育者のゴザを畳むなどの手伝いを行っていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 寝ていた子どもたちを起こして、ほとんどの児童は室内から出ていた。その後に子どもたちが寝ていたゴザを片付け、保育者が環境を普段の生活状況に戻している時であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 年少児を中心に寝ている児童を起こす保育者、食堂でおやつの配膳等に関わる保育者、おやつを食べ終えた児童を見る保育者、移動している子ども達を見る保育者に分かれていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者が本児が転倒する事を想定する事が出来ていなかった。子どもの力量を図ることが出来ていなかった。
      (人的面)改善策 保育者は本児が転倒する事を想定できるようにしていくために、子どもの体調や体力など一人ひとりの状況を把握しておくことが必要である。また必要に応じて子どもの状況に合わせて活動をフォローし、事故にならないように声掛けをすることも保育者にとって不可欠である。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育課による現場確認を実施。事故発生状況について発生場所である保育室にて、実際に事故が起きた状況を園長と共に再現し確認した。日常園児が自主的に活動している中で発生した事故だったが日常の中にも事故は発生することとして改めて保育のあり方を振り返り、検証・改善し全職員に周知したと確認した。今後は事例を挙げた園内研修をし、事故が起こらないように全職員で考え、周知すると把握している。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032461
    データ提供元データ番号 2018_60
    初回掲載年月日 平成30年6月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11