事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況  当該児は普段通り登園。10時ごろ全員でいつも向かう●●公園へ向かう。10時15分ごろ●●公園に到着。到着時他の子どももいることから遊具は使わず広場や散歩道、空いていれば砂場等で遊ぶこととした。(計画でも、人が多ければ遊具は使用せず遊具以外の散歩道や砂場、広場で遊ぶと計画済み。)1歳児3人にはそれぞれ保育士がつき、花を摘んだり一緒に走ったり歩いたり虫を探して遊ぶ。2歳児3人と3歳児1人に対しては混合保育とし、残りの保育士3人が見守る中、同様にお散歩遊びや虫探し、花摘み、一緒に走ったりして遊ぶ。終盤砂場が開いているので行ってみたところ、砂場で背赤コか蜘蛛を発見したため、砂場では遊ばず帰る準備に入る。まずゆっくり砂場の興味から子どもをそらし、広場の集めやすいところに遊びながらこどもを集めた。このとき目印としたのが、広場の真ん中あたりにある一本の木だが、その木は、根を守るためや座ってくつろげるような低い木のベンチで囲まれている。1歳児3人を先に帰園させるため、避難車を木の近くに設置、予定では1歳が帰園後2歳児と3歳児は3人の保育士でさらに遊ぶことを考えていたが蜘蛛の発見により、1歳児より後で出発はするが、そんなに時間をたがわずお散歩ロープを使い景色に触れながらゆっくり帰園することとした。1歳児は保育士が1対1でついていたので3人とも乱れず集まることができたが、2歳児は女子と男子に分かれまだ遊びたそうにあっちへよろよろこっちへよろよろの状態で保育士とともに集まってきていた。  まず避難車の中の荷物を出して1歳児を避難者に入れ始めたが、その時、1荷物を出す看護師1名、2子どもを入れる保育士1名、3入れた子供を見守る保育士1名、4お散歩ロープが危なくないよう巻き取る保育士1名、562歳児女児2人が思い思いに走っているのをまとめている少し離れた所にいた保育士2名、7ベンチの上に寝転ぼうとする3歳児(けがをした子どもとは別のこども)を止めに行く保育士に分かれていた。けがをした2歳児は1歳児とともに避難車近くで待っていられたが、横のベンチに上り始めた。ベンチに上る気配を4の保育士が背中で感じたため、あぶないから上らないよう声かけをしたが、上がって足ふみを始めたのでおろすため手を伸ばしたが手が届くまでに、2歳児が左足を踏み外し、地面に落ちた。その時右手が下になったまま落ち、痛がったので、先ず外傷を確認したところ外傷は無し、4の保育士は抱っこしたまま園に帰園した。  まずは園1階の接骨院で相談してみようということになり、親にけがしたことを連絡。手指にうっ血はなし、軽度肘内障の症状は有りそうだということで、肘内障の施術をしてもらったところ少し腕が動くようになる。以後も痛がるようなら再度連れてくるよう指示有り。母親に保育士が電話で経過連絡済み。園長は●●市内に出張中だったため、帰園後あらためて母親にメールでお知らせとお詫びをする。(仕事上食堂で働いているため、今回はメールの方が文字にも残ると考えたから。)給食を食べ昼寝もするが、目をさますと痛がるので三角巾で右手を吊りながら整形外科の午後診を受診。レントゲンの結果は骨折かどうか現在は早すぎて全く分からないとのこと。二日後、再度レントゲンをとるため受診するよう医師から指示あり。一応右手は固定され病院で母親を待った。病院で十分お詫びして園児を引き渡す。   翌日●日朝、2歳児は腕の固定を嫌がるため昨日取ってしまったと、腕を固定せず連れてくる。また、まだ痛いようなので本日も通院するように母から指示を受ける。昨日医師からは固定した方が痛みはましという話を聞いており、固定具は園児のカバンに入っていたため、看護師2人で右腕を固定する。この時点で嘱託医にも相談。レントゲンを日を改めて再度取りに行く理由は、子どもは骨折していてもわかりにくく、また、骨折していれば骨膜反応がでるため、それを確認するため日をおくとのこと。診断結果を母親に逐次メールで連絡。そのため通院しても意味がないと思い一時は●日の通院を控えようかとも思ったが、母親の思いからすれば通院するべきと判断し、再度受診。通院したが本日来ても意味がないと追い返される。追い返されたが、保護者の意向のため受診したいと頼み込み再度受診。結果は本日は診ることは何もないとのこと。経過は母親にメールで連絡済み。大変だが腕の固定を外さないよう頼み、●日、再度レントゲンを撮り右上腕骨顆上骨折であろうとのこと。母親にはすぐ連絡。骨折していたということで激怒されたが、お迎え時両親に保育士からも状況を説明。できるだけ誠意をもって対処することで納得してくださった。母が妊娠初期とのことで送り迎えが大変との話で、送迎することにした。治療費もすべてこちらが引き受けることとした。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
      • 1歳児 3
      • 2歳児 3
      • 3歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘打撲傷・右上腕骨顆上骨折の疑い
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 研修を受講している。それを持ち帰り毎日5分のミーティングでヒヤリハット、午睡徹底に関することを保育士と話す。
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 帰り際、帰る作業に気を取られ園児対応がおろそかになっていたと感じる。1歳児となかなか集まらない2歳、危ないと予想した3歳児の方に気を取られ、素直に集まっていた子どもの行動に注意を欠いた。危ないことを危ないと認識できない保育士の力量。
      (ソフト面)改善策 1対1で見ることができるときは遊ばせる前に担当者をはっきりさせる。最後までその子に責任をもって保育する。道具を用意する整理する片付ける、そのようなことは子供の保育にとっては優先順位が低いことを学んでもらう。とにかく子どもから目を離さない。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 遊ばせるとき都度
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 遊ばせるとき都度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 遊ばせるとき都度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもにとって危なくないと感じてしまうベンチの高さ
      (ハード面)改善策 事故が起こらないという考えは捨てる。リスクマネジメントができるか常に自分に問う。人任せの保育をしない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 リスクマネジメントが欠如していると感じる。保育の質が低い。外あそびは無計画のままだらだら過ごしているのではないか。
      (環境面)改善策 今回徹底的に話し合ったところ、○○すると危ないからどうすれば良いかわからない、という意見が良く出たが、基本的に、この場所この時間ならこの遊びをさせられるという計画がしっかりできていないと感じる。行き当たりばったりで遊ばせていることに気づき、外遊びもしっかりした保育教育がなされるよう徹底したい。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]2歳児3名3歳児1名での混合保育。保育士の指示通り素直に集合できた。その素直に集合できている時間が長く感じそばのベンチに上がってしまう。途中保育士が気づき降りるよう促すも、そのうえで足ふみを始めたため片足を踏み外した。保育士は静止を聞かなかったため下ろそうとしたが、その手が間に合わず落下。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当保育士がいない、3歳児1人、2歳児3人を3人の保育士で見守りながら遊んでいた。1歳児3人を先に帰園させるため、避難車を木の近くに設置、予定では1歳が帰園後2歳児と3歳児は3人の保育士でさらに遊ぶことを考えていたが蜘蛛の発見により、1歳児より後で出発はするが、そんなに時間をたがわずお散歩ロープを使い景色に触れながらゆっくり帰園することとした。1歳児は保育士が1対1でついていたので3人とも乱れず集まることができたが、2歳児は女子と男子に分かれまだ遊びたそうにあっちへよろよろこっちへよろよろの状態で保育士とともに集まってきていた。まず避難車の中の荷物を出して1歳児を避難車に入れ始めたが、その時①荷物を出す看護師1名②子どもを入れる保育士1名、③入れた子供を見守る保育士1名、④お散歩ロープが危なくないよう巻き取る保育士1名⑤⑥2歳児女児2人が思い思いに走っっているのをまとめている、少し離れて所にいた保育士2名⑦ベンチの上に寝転ぼうとする3歳児を止めに行く保育士に分かれていた。けがをした2歳児は1歳児とともに避難車近くで待っていられたが、横のベンチに上り始めた。ベンチに上る気配を④の保育士が背中で感じたため、あぶないから上らないよう声かけをしたが、上がって足ふみを始めたのでおろすため手を伸ばしたが、手が届くまでに2歳児が左足を踏み外し、地面に落ちた。その時、右手が下になったまま落ち、痛がったので、先ず外傷を確認したところ外傷は無し、④の保育士は抱っこしたままそのまま園に帰園した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・2歳児以上は担当制でなかったため、誰かが誰かを見ているだろうと感じた。子供目線の保育を考えられない。保育士が決めた、保育士中心で子供を動かそうとするため、子どもは自分たちの言うことを聞くだろうとの考えがあり、リスクを感じることができない。 ・リスクマネジメントの欠如、特定の子どもとのかかわりが多くなる。その分他の子どものことが手薄になる。自分の保育への過信。リスクをそもそも考えない。
      (人的面)改善策 ・リスクマネジメントの重要性を徹底的に話し合う。管理者はリスクマネジメントができる保育士に育てる必要があることを痛感しているため、事故防止研修へ積極的に参加するよう促す。 ・事故が起こらないという考えは捨てる。リスクマネジメントができるか常に自分に問う。人任せの保育をしない。保育士としてスキルを磨くことが如何に重要か研修などを通じ学んでいく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回起こった事案について原因分析を行っているが、園外活動における保育計画および活動時の職員配置についての取り決めをしていなかったための事故であるといえる。園の振り返りにもあるように、今後は外遊びについての計画を立て公園での保育士の配置場所等を話し合い、園全体でリスクマネジメントに取組むことにより、再発防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036356
    データ提供元データ番号 2020_1319
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11