事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:30 ベランダで遊んでいた。ベランダの奥には、プール後に片付けていた、滑り止めマットを折りたたんだ状態で(厚み9センチ)置いていた。 15:40~15:50 保育者が滑り止めマット周辺に本児がいた事を確認してから他児に目を移した。次に本児を見たときにマットの上で手足共にマットについた状態で転倒し、四つん這いの体勢になって右腕を押さえて『痛い』と訴える。 保育者がすぐに抱いて異変がないか確認した。しばらくすると泣きやみ、本児の担当保育者に状況を説明しながら再度保育者二人で異変がないか確認した。赤みや腫れもなく、痛がる様子もなかったため、引き続きベランダで遊ぶ。  16:00 母親が迎えに来る。機嫌は良いが「痛いした」と母に訴える。 土日を家庭で過ごしていたが右腕を押さえて「痛い」と訴えていた為、翌週月曜日朝に保護者と受診した。                                                                                                
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 外果骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担当職員は、園児と共にベランダに出てから、片付けるべきプールとプールマットがベランダにあることに気が付いたが、その時点で園児から目を離して片付ける事よりも、近寄らないように園児に声を掛ける方法を選んだ。
      (ソフト面)改善策 園児が遊ぶ場の安全確認を職員がしたうえで、園児とベランダに出る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎週
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ベランダで遊ぶと決めた際に、現場に置かれている物の安全点検を怠った為に事故が起こった。元々プール期間以外は、ベランダに不要な物は一切置いていない。なおプール期間は、プールとプールマットを室内もしくはベランダと、園児のいない方にその都度移動して保管していた。しかし事故発生時は0歳児側のプールとプールマットを片付けていなかった。
      (ハード面)改善策 ベランダで遊ぶ前に何もない状態にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (環境面)改善策 広いベランダで子どもたちも分散して遊んでいたので、環境面は適正であったと思われる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]興味の幅が広く、繋がっている0歳児のベランダにも、探索をしに行っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]0歳児前のベランダにあるプール用の滑り止めマットに近寄ったところまでは見ていた。その後安全確認の為、他児に目を移した時に転倒していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]細長いベランダで、等間隔で職員が配置した為、担当職員のみ対象児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 まんべんなく園児に目を配り、対象児から目を離し戻すまでの10秒ほどの出来事だった。人的面も適正であったと思われる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は施設側でも振り返られているように、子どもが遊ぶ環境の中に危険因子があったことが最大の原因と思われる。1歳児という年齢の特性である、興味や関心が広がり、思いのまま行動するという発達過程を見極め、十分な環境整備及び、見守り体制の強化に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032882
    データ提供元データ番号 2018_481
    初回掲載年月日 平成30年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11