事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	46
  クラス構成	２歳児 20 ４歳児 26

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	6
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	6

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	左鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	保育者が4人から3人へとなるときに，3人体制での動きになることへの意識が薄かった。
  （ソフト面）改善策	・タイヤ遊びについては，桜の木から滑り台方向に進む約束はあったものの，遊びの約束のタイヤについては記載がなかったため，ルールに加え周知した。 ・２歳児の年齢や発達に合わせ，登る時には一人ずつ手を繋いで登ることを確認し周知した。またタイヤで遊ぶ時は，数名が同時に遊んでいたので，一人が終えてから次の子が遊び始めると言うように順番に一人ずつ遊ぶようにした。 ・固定遊具は，保育者と一緒に遊ぶことをその都度伝えてきていたが，２歳児クラス１期であることをふまえて改めて遊び方の確認をしていく。 ・担任が一人園庭から離れる場合は，担任間に声をかけ，安全を確保してから離れる。また保育者が一人抜ける場合は，他の担任一人ひとりがそれまでよりも視野を広く持つ事を意識する。一人抜けることで固定遊具など子どもの活動が難しい時には，別の遊びに誘いかけるなど遊びを見極め，危険のないよう配慮していく。 ・子どもたちの様子をみて，一度にできる固定遊具をリーダーがその時々で決めながら確認し合う。 ・父が降園時に本児と園庭で遊んでいたことがわかった。他の保護者も遊ばせている姿がよく見られる。登降園時は遊具で遊ばないことをしっかり保護者に伝えていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	48
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	48
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	240
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	雨あがりでいつもよりも靴底に水分が含まれすべりやすくなっていたと考えられる。
  （ハード面）改善策	・本児の靴裏が滑りやすくなっていた。週末に持ち帰りサイズや靴裏の確認をしてもらうよう保護者にお願いした。毎週末に声をかける。・前日に雨が降っていた。滑りやすい様には感じなかったが，雨上がりということも考慮するべきだった。・タイヤに砂をかけて遊ぶ姿があり，滑りやすくなってしまうので，遊具には砂をかけないように伝える。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・タイヤから子ども全員が離れていったことを確認したが，その後タイヤに背をむけてしまっていた。楽しんでいたので再び遊びに来ることも考慮すべきだった。
  （環境面）改善策	・子どもの発達に合わせて，遊びの内容を見直したり補助をしたりする。・タイヤからのジャンプは，巧技台の低い台から始め，慣らしていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]事故前，保育者とタイヤで遊んでいた。本児は別の遊びをしようと離れたがタイヤに戻り遊び始めた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]対象児がタイヤから離れ別の遊びへ向かったことを見届けた。４歳児の園児が，虫を見つけ担当職員へ「大きな虫見つけたよ，見て」と声をかけたため，担当職員はそちらに向きを変えて関わった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の遊びを見守ったり，一緒に遊んだりしていた。また，担当職員がタイヤ辺りにいたため，注目しなくてはという認識が薄かった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・他クラスとの横の連携の意識が薄かった。
  （人的面）改善策	・保育者同士が声の掛け合いをしながら怪我に繋がらないように気付きを発信していく。 ・離れていても特に固定遊具には気をかけていく。 ・保育者の注目が同じところに行きがちになってしまうので，声をかけ合いながら保育者の立ち位置を意識する。 ・子どもたちと遊ぶと死角ができてしまうので，全体を見る役割を作る。 ・自分のクラスのみではなく，全体にも気をつけながら他クラスと一緒に保育をしていくことで死角を減らしていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	雨上がりなどの状況で活動する際の配慮事項を、職員間で確認するとともに、遊び方のルールを決め、安全に遊べるように子どもたちに指導していただきたい。また、遊びの見守りをする時は、保育士間の連携はもちろん、死角ができない立ち位置を考慮するように努めて欲しい。

保有機関情報

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