事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:03　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:25　2歳児クラスと散歩。（1歳児6人、2歳児7人、保育士3人で近隣広場へ） 10:30　帰園、着替え。 10:50　食事 11:45　午睡 14:05　目覚め 15:00　おやつ 15:20　室内遊び 16:10　本児が段ボールで作った囲いの中に入り遊んでいたところ、他児がそばに来たため、両手を前に出し、上下に振りながら（取られると思ったのか）中腰姿勢で訴えているところ、バランスを崩し前に倒れて両手をつく。その拍子に、口元が段ボールのヘリにぶつかる。近くで見ていた保育者Ａが倒れそうになったところ側に行くが、間に合わず転倒。抱き上げたところ、口元から出血を確認。保育者Ｂへ報告し、口腔内確認と止血、歯の確認をする。 16:20　保育者Ｂは、事務室にいる園長がオンライン打ち合わせであったため、次の指揮権者である園庭で2歳児クラスをみていた1歳児クラス担任Ｃへ報告。保育者Ｄ（看護師）に見てもらうよう指示。丁度隣の部屋から0歳児クラスが1歳児クラスのところへ保育者Ｄと移動してくる。保育者Ｄは、園長に報告するよう保育者Ｃへ伝える。園長へ報告。園長と保育者Ｄで口腔内確認。上唇小帯亀裂であったため、歯科受診決定。保育者Ｄが受診先を調べる。 16:40　本児の父親がお迎えに来る。本児の口腔内を一緒に確認し、受診先を探していることを伝える。母親も迎えに行かなければならないというので、受診先が決まったら、連絡することとした。 17:00　園長から父親へ連絡。受診先を伝え、午後6時に来れるか確認。直接受診先へ行っていただくようお願いする。 18:00　受診先にて、本児と両親、園長で合流。 18:30　診察。触診と消毒。異常はなし。まれに歯が変色することあり。その場合は、神経までいっているということになるため、2、3か月後にもう一度見せてください。特に配慮点はないということ。 18:45　受付にて、次回●月●日午後6時からの予約をする。園長より、土日に異常が見られたときは、園携帯に連絡をくださいと伝える。本児は両親と帰宅。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 6
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上唇小帯裂傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　３)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故やけがが発生した際に、誰もが直ぐに対応・判断ができない。又、その判断をするためのフローチャートがない。
      （ソフト面）改善策 事故やけがをした時の役割や流れを見直し、新たにフローチャートを作成。皆が直ぐに確認できるところに掲示またはファイリングする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(240)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(240)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ワンフロアでの異年齢保育の難しさと子どもの特性や発達面での申し送りができていなかったこと。
      （ハード面）改善策 16時以降、午後から出勤の職員が保育に当たるため配置基準より多く配置する。また、職員間で子どもの特性や発達面での育ちの共有や申し送りを行う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子どもの発達に合った遊びの提供や準備ができていなかった
      （環境面）改善策 全体を見ている指揮権保育士が、環境設定の準備または確認を行いながら、子どもの様子によって変化させていく。また、玩具の購入をし、遊びが分散できるようにしていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]段ボールの囲いが気に入り、中に入って楽しんでいた。独占欲が強く人のものが欲しい年齢であるため、本児は近寄ってきた子に対し反発し、側に来た子はほしいという想いがぶつかった様子
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]その他の子どもも同じ玩具を欲しがり、同じものを取りに本児の側から離れ、動いた瞬間に事故が起こったため、すぐには防げなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児のいる近くにもう一人の保育者がいた為、他の子どもと関わっていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育者同士、互いに動きを確認しあえていなかった。それぞれ近くにいる子どもしか見ていない。
      （人的面）改善策 保育室での指揮権者を明確にし、子どもの発達に合った環境を整え、確認して夕方の保育にあたる。互いに相手の動きを見ながら、保育にあたる。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故現場について、園関係者とともに確認し、検証を行った。夕方の室内遊びでの事故である。検証の結果、16時以降の夕方の保育体制を課題と考え、職員間で話し合い、子どもの安全を最優先にした職員の役割、動きの見直しへの気づきがあった。フローチャートの作成は役割を明記したわかりやすいものにし、対応の中心となる職員が不在の際を想定したシミュレーションの助言、提案をした。また、手作り玩具は、経年劣化を考えて、安全点検、環境設定に留意するように助言した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039183
    データ提供元データ番号 2022_753
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　母親と登園する。受け入れ時はまだ園に慣れていないこともあり、泣いてしまうが体調面は良好であった。 09:15　午前おやつを食べ、完食する。 09:40　1歳児、2歳児クラスでバスに乗り園外活動に出掛け公園内で遊ぶ。 11:15　帰園 11:40　昼食は食欲もあり、良く食べる。 12:35　午睡 14:35　起床し、布団の中で横になっている。 15:00　着替えをし絵本を座って見て過ごす。 15:20　絵本棚付近を歩いていたところ、足がもつれて転倒し、4段の絵本棚の下から2番目の縁に顔面をぶつける。本児は泣いて訴え、唇と前歯の歯茎より出血していた。すぐに近くにいた保育士Ａが止血対応をする。 【園の対応】 15:25　園長・主任に報告し視診してもらう。保育士Ａが保護者に連絡し、怪我の状況説明・受診許可を得る。 15:55　保護者は、「仕事のため同行できない。」とのことで、保育士ＢとＣの2名が本児を歯科に連れて行き受診する。歯科で、触診・レントゲン・消毒を行う。医師からは「上唇小帯が裂傷している。下唇は止血しているため、縫う必要はない。歯のぐらつきが多少みられるが固定する必要はないため、様子を見ていく。唇の腫れは2～3日は腫れ、裂傷部位は1週間程度で治る。」とのこと。 16:50　受診後の結果を保育士Ｂが保護者に連絡し説明、謝罪をする。 19:00　保育士Ａは帰宅後の本児の様子を聞くため、電話をかける。母親は「たまに泣くことはあるが、遊んでいて変わった様子もないため、様子を見ます。」とのこと。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　進級に向けて新しい環境に慣れていけるよう、事故当日は進級後の部屋で0歳児9名、保育教諭3名、保育補助1名で保育をしていた。本児は、新しい環境に気持ちが高揚している様子が見られていた。 10:15　本児が遊びを探し、よそ見をして歩いていて転倒した際に、椅子の角に口の全体と歯茎をぶつけ出血。保育教諭が直ぐに止血を行い、園長に報告をした。園長が視診をしたところ、唇が腫れていたことと歯にぐらつきが見られたため、病院受診の必要性があると判断をし、保護者に連絡を取り症状を伝えると共に歯科受診の必要を伝えた。保護者がかかりつけ歯科の受診を希望しため、担任が保冷剤で本児の口元を冷やしながら、歯科に移送する。 10:40　病院を受診したところ、上顎乳中切歯の1本が歯茎に数ミリ入り込んでしまっているため、麻酔を打ち前歯を歯科用接着剤で固定し、経過観察のため翌日再受診となった。1週間程度硬いものは口にしないようにすることと、化膿防止のため唇に触れないよう配慮するようにとのことだった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午睡時間帯、4名は起床していて、机で連絡帳を記入している保育者Ａの側や各自の布団の上で人形等で遊んでいた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：保育士Ａは午睡スペースで机で連絡帳の記入、保育者Ｂは食事スペースでＰＣの事務作業を行っていた。 当該児童の様子・活動状況：初めのうちは保育者Ａの側で座って落ち着いて遊んでいたが、立ち上がる事が楽しい月齢でもあり、自立をし始めていた。 他の児童の様子・活動内容：午睡中の児童が3名、起床している児は他に3名いた。起床している児は保育者の側や各自の布団の上で人形等で遊んでいた。 【時系列】 13:25　4名が起きている中、保育者Ａが午睡スペースで連絡帳を記入、保育者Ｂは食事スペースでＰＣで事務作業を行っていた。 13:35　保育者Ａ・Ｂも自分の作業を終え、保育に移ろうとした際、当該児が机が置いてある方向に転倒し、顔が机の淵に当たる。顔から突っ込んだため、すぐに該当部を保育者2名で確認すると、下唇に切傷があり出血していたため、すぐに止血処置に移る。保育者Ａ手袋で手を覆い、清潔なタオルで切傷部位を挟み込むようにし、暫くの間抑え続けた。 13:40　落ち着いて止血できるよう事務所に移動する。本児も泣き止み、出血も収まり始めた頃、口腔内にも負傷が確認できたため、●●歯医者へ受け入れ可能か確認の電話を入れる。 14:00　●●歯医者への受診が可能になったため、母親に連絡を入れて受診の旨を伝える。 14:10　●●歯医者へ受診のため、園を出発する。 14:20　●●歯医者にて受診。止血しているため、特に施術しなくても大丈夫との診断だった。就寝の際に気になるようだったら、使用しても良い軟膏が処方された。 14:27　受診を終えたため、園に連絡を入れる。 14:35　受診を終え、帰園する。受診結果を主任と保育者Ｂに報告し、当該児は保育室に戻り、午後食を食べる。傷口の具合から病院への受診を検討する。 14:40　受診の結果と病院への受診を検討している旨を伝えるため、母親に連絡を入れる。 14:50　母親から病院への受診の承諾を得たため、外科へ受け入れ可能か確認の電話を入れる。 15:10　外科から口腔外科を勧められたため、●●歯医者へ受け入れ可能か電話を入れる。受け入れが可能とのことで、●●歯医者への受診が決定する。 15:40　午後4時からの受診のため、園を出発し、●●歯医者へ向かう。 16:15　●●歯医者にて受診。縫う処置を行った方が良いとの診断だったため、そのまま治療を継続して良いか保護者に確認の連絡を入れる。 16:20　母親の承諾を得たため、下唇外側を3針、下唇内側を1針縫う処置を開始した。 16:55　処置が終了する。終了した旨を伝えるため、園に連絡を入れる。母親が直接●●歯医者へ向かっていたため、母親の到着をその場で待つ。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は、登園時から様子はいつもと変わりなかった。午後4時40分頃、自由遊びの中で、本児は室内に設置された段ボール（幅54㎝　高さ24㎝　床面に固定なし）に座って入っていた。そのまま段ボールごとバランスを崩し、前方に転倒。手をつくことが出来ずに、前方に設置していた段ボールの角の平面に顎を打つ。保育教諭●●は本児が転倒する様子を目視で確認し、本児のもとへ行き、様子の確認を行った。舌の中心部から出血があり、止血を試みたが、本児は泣いて嫌がる姿があった。その最中に、父親がお迎えに来られ、転倒した状況と出血箇所、出血量が多いことを伝えたが、父親とともに傷口を確認することはしなかった。父親は、「分かりました。」とおっしゃり降園されたが、父親は帰宅後に母親へ怪我の詳細を伝えることはなく、母親が口腔内の確認を行ったのは●日になってからであった。翌●日は欠席され（もともとの休み）、週明け●日、母親から「土日、熱いものを食べると痛がる姿があった。」と伝達を受けた。母親は父親から詳細を聞いていなかったため、あたらめて状況を母親に説明をした。園内ではその日以降も、痛がる様子はなく、食欲も変化がなかった。 ●日～●日までの間に、保育教諭●●と保育教諭●●も患部の確認を目視で実施しており、舌の皮膚がめくれている様子、出血はないことをそれぞれに確認している。 ●日～●日までも、特に変化なく過ごしていたが、●日に「舌の傷が治っていないので通院する。」と欠席される。●日午後4時に、主幹保育教諭●●に、母親から「治りが悪く、通院したがもう治らないと言われた。舌の上部真ん中あたりが斜めに切れており、皮膚がめくれるようになっている。家庭でも様子をみていたが、綺麗に治すには、もう一度舌を切る必要があると説明された。そこまではしなくてもいいかと思っている。」ということを話される。 翌●日、午前9時15分、保育教諭●●が母親と話をする。その際に母親からは「舌のえぐれた部分が捲れたままになっている。手術は出来るが低年齢なので、そこまでしなくても大丈夫、成長とととも良くなるだろう。このようになったのはしょうがないが、怪我をした時には状況を確認し、傷口を確認してほしい。」と言われる。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10 園児７名が給食を食べ終え、サークル内でのブロック遊びを保育士Aが見守っていた。保育士Bは園児２名のおむつ替えをトイレで行っていた。まだ給食を食べ終えていない園児１名と着替えている園児１名を見守りつつ、食後の床掃除を保育士Cが行っていた。 11:15 サークル内で遊んでいた対象児が大きいサイズのブロック1個を持ったままロッカーの方へ移動し転倒した。顔面を床で強打し、持っていたブロックが口にあたったことで出血した。 11:16 保育士Aが止血を行い、保育士Bが内線で施設長を呼んだ。 11:17 止血しながら事務所に移動させ、口腔内を確認。抜歯していることが分かったため保護者に電話連絡を行った。ケガの状況を伝え、病院受診を承諾していただいた。 11:18 かかりつけ医がなかったため、嘱託医の歯科を受診した。母親と歯科で合流し、医師より診察結果を聞いた。同日夕方セカンドオピニオンとして、別の歯科クリニックを同行受診した。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:22　帰りの会が終わり、乳児の合同保育が始まった直後、保育士1名が持ち帰りの布団シーツを整理している側で、本児が玩具の棚の所で向こう側にいる他児と顔を合わせて遊んでいた。保育士がふと視線を周りに向けていると急に本児が泣いて口から多量の出血を出し、保育士の側に歩み寄ってきた。（玩具の棚は自由遊びの際に設置する。） 16:26　その場ですぐに止血を行い、園長が不在のため主任・看護師を呼び、看護師が対応する。主任から園長に連絡後、園医の医療機関●●に連絡するとともに保護者Aにも連絡をする。直接病院に向かって頂く。 16:45　医療機関●●に向かい、受診を待つ。 17:25　診察開始。医師より「はじめてのケースであり、歯が上に捲れ上がっているので麻酔をして歯を接着剤でつけようと思います」とのこと。保護者Aに電話で麻酔の使用に承諾を得る。 17:38　病院に保護者Aが到着する。医師より状態を見せ説明をすると一瞬気を失い倒れる。直ぐに意識も戻り、待合室のソファで安静にする。 17:45　病院に園長が到着。 18:00　処置終了。医師より保護者Aと園長に処置の説明がある。「完全に歯が折れている状態だったので、接着剤で付けたが、元にあった場所に付けることや完全に固定するのは困難な状態である。両側に歯がないので、片方の歯と固定出来るように1針縫っています。しばらく食事は固いものは避け柔らかいものを食べるようにしてください。夜間に抜けた場合は歯を牛乳につけておき病院に持ってきてください。明日もう一度、様子を見ますので受診してください。」との事だった。 18:27　保育園に戻り保護者Bもいらした上で、怪我をした場所と状況の説明を園長、担任保育士から伝える。状況を把握し、痛み止めの薬が出ていないことが心配されていたので、医療機関●●に確認すると小児用の鎮痛剤は扱っていないとの事で、市販でも売られているので対応してくださいとの返答だった。直ぐに薬局に向かい薬剤師に確認し、購入したものを保護者Aに渡す。 18:50　保護者Aから保護者Bに処置内容の説明が上手く伝えられないので、園長より説明してほしいと依頼がある。幼児保育室で保護者Bと保護者Aに医師から聞いた説明をする。保護者Bも携帯で記録を取りながら聞いておられた。最後に保護者Bから「これからまだお世話になりますがよろしくお願いします。」との言葉を頂いた。 19:10　明日の受診に園長も立ち会うことを了承頂き、自宅に帰られた。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●月●日】 登園時に母親から「物を口にした時に泣き出すことがあり歯にぐらつきがあったため歯科を受診した。触った感じで、もしかしたら歯茎の中で折れているかもしれないとの診断であった。心当たりがあるとすれば最近歩くようになり転ぶことが多い。先々週に園で口をぶつけたと聞いたため、どこをぶつけたのか、どのくらい泣いていたのか等詳しく知りたい。」と母親が話をされた。 【●月●日】 15:40　戸外あそびをしている時間、園庭砂場横の机とベンチの間で園舎の方を向いて座って泣いていた。本児の周りに子どもはいなく、抱っこすると泣き止んだ。保育教諭が怪我がないか探す。手や足、顔、などへの外傷はなかった。口の中を見ると、下唇と歯茎の間に少量の血液のすじ（3㎜）がみられた。その後、保育教諭同士で確認し合い、外傷はなかった。口の中を見ると出血も見られなかった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　1歳児の保育室では、ままごとと大型●●ブロックで遊び（子供18名・保育者3名）と、隣のランチルームで、パズル、シール、積み木遊び（子供18名・保育者4名）を分かれて活動していた。 10:10　保育室で遊んでいた本児が、小走りでランチルームに移動しようした時、何もない所でつまずき転倒。前方にあった本棚の角に前歯をぶつける。歯肉からの出血があり、看護師に報告し止血処置を開始しながら、歯の状態を確認。左前歯が歯肉内に埋没しているため有効な止血ができず、園長、主幹に報告する。医師である理事長へも報告し、救急車を要請した。 10:20　救急隊到着し、病院へ搬送（担当保育士・看護師引率）。 10:45　●●病院到着。歯科受診。視診後、患部のレントゲン撮影をする。医師の説明によると、「歯肉内に入った左前歯は、乳歯のため抜歯すると永久歯の歯並びに影響するため、現状のまま様子をみる。自然に降りてくることもある」とのことであった。 転倒時に頸部に強い衝撃があったことが懸念されたため、歯科医の薦めにより内科医の診察も受ける。表情や体の動きなどから、精密検査の必要はないとの診断。今回の受傷は頭部外傷に当たるため、24～48時間は経過観察をし、異常が見られた場合は脳神経外科または脳神経内科を速やかに受診するよう指示があった。 11:20　会計待ちの際、父親到着。担任より受傷状況の説明をし、看護師より上記の内容の診断結果を説明する。歯科医より詳細な説明が有り、父親より今後の経過予測と治療方針、永久歯への影響等を質問したことについての説明内容は、「今のところ、今後の経過を見ていくしかない。乳歯の神経が切れてる場合は歯の色が変わることもある。永久歯への影響も大丈夫だろうとは思うが、今のところわからない。乳歯を抜いてしまうと、永久歯の歯並びに影響するので、このまま自然に再萌出を待つほうが良いでしょう。何度か経過を診て、その後はかかりつけの歯医者さんで診て貰っても大丈夫です。」とのことであった。 12:15　会計終了後、母親到着。薬処方後、帰宅する。（痛み止め3回分と抗生剤3日分処方）

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は普段と変わりなく登園、午前中を過ごす。午後4時35分ごろ部屋を移動するため移動を開始。先頭に保育士1名最後尾に2名の保育士が付き、該当児は自主的に友だち1名と手をつないで移動。移動開始直後に手をつないだまま回転するように転倒した。事務所ですぐに看護師が全身の状態と口内を確認舌の傷を確認後受診が必要と判断、園長主任に連絡。保護者に電話連絡し怪我の状況と受診の旨を報告。 病院へ予約の電話をし、園用車で病院へ向かう。縫合処置が必要と診断がなされ医師よりお母様に連絡処置開始。縫合処置2針。お母様と合流、医師より説明を受ける。溶ける糸であるが完全に溶けるまで2か月かかる、1週間経過観察後抜糸予定。抗生物質と痛み止め処方。食事等日常生活に制限はなし。シャワー程度なら問題なし。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/● 8:50父と登園。 9:50保育室内で遊んでいたところ、特に障害物のないところで転倒。倒れた先に一段棚があり、その角に口元をぶつけた。 左の口角から頬部にかけ約2cm長の切創(裂創)があり、出血がみられたため、担任が滅菌ガーゼで止血しつつ園長と看護師に報告した。 9:50 受傷後、傷と出血の様子から縫合処置は不可避と判断する。 10:00 看護師から第一優先連絡先の父に電話連絡。母が歯科衛生士であるため、児のかかりつけ歯科医や受診したい歯科医院があれば母に聞いてほしいと父に依頼。父は母に電話をするが連絡がつかないということだったので、看護師より、園付近の形成外科を受診する旨を伝え、承諾を得た。この時、父より麻酔及び縫合の許可を得た。 10:15　 本児・担任・看護師が病院に出発した後、母から園に電話があり、園長から受傷の様子と受診に出かけた旨をお話しした。左口角裂傷と診断され、外側３針、内側２針の縫合の処置をうける。 12:00　受診を終え帰園後、看護師から母に受診報告の電話をした。