事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 帰りの支度の際、本児が下唇を触る仕草に担任が気付き、口元を確認すると下唇の傷と出血を認めた。本児に状況を確認するが、聞き取ることができなかった。その後、保護者に説明と謝罪をし、歯茎からも出血が見られたので医療機関への受診を依頼し、患部を冷却しながら降園した。帰宅後、保護者から保育中に他児と衝突したことを聞き取ったとの報告を受け確認したところ、事故の詳細は以下のとおりであると推測される。 保育者はその様子をみていなかった。設定保育で運動表現あそび(はいはい、あざらし、ずり這い等)をしていた。24名が3グループに分かれ、1グループずつ8名が2つのマットにさらに分かれて表現あそびをしていた。次のグループに交代する際に、向かおうとしていた本児が、終って自分の席に戻る他児とぶつかった。 【発生後の対応】 11:30 保護者へ引き渡した際、詳細がわからないが唇から出血していることを伝え謝罪する。数分後、保護者より、上前歯の歯肉からの出血していると看護師の元へ来られ、出血部を確認する。左上前歯の歯肉部より出血があり、歯のぐらつきは認めなかったが、受診を勧め謝罪する。降園時、再度担任と園長が受傷部分を確認し、上前歯の受傷に気付いていなかったため謝罪した。 13:45 歯科受診後、保護者より連絡を受ける。歯のぐらつきを認め、レントゲンで歯根部の確認をした。損傷は認めなかったが、今後歯の変色等の出現も含め経過観察となる。家で本児が母に”A児とぶつかった”と話したとの連絡を受ける。 16:00 ぶつかったと思われるA児(預かり保育中)に聞くと、表現遊びの際に本児とぶつかったと話す。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 2.幼稚園型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 6月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 5.4歳児クラス 人数 24 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 5.口腔内受傷 負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む) 診断名 左上前歯 歯根部の損傷疑い
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 ― 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 通常は3名の保育体制であるが、2名で保育をしていた。園長・フリー教諭2名(3名の内1名週休)は、4・5歳児が参加の世代間交流会(地域の福祉委員21名による遊びの提供交流会)の行事に参加していた。活動の代わり目や水遊び前後の対応等では看護師が補助として入っていた。 (ソフト面)改善策 設定保育に入り、子どもたちは落ち付いて取り組んでいたため、特に応援を要請することなく2名で保育をしていた。2枚のマット側にそれぞれ教諭2名が傍についた為、周囲で待っている子どもたちへの配慮が不十分になってしまったと考えられる。全体の状況を適切に把握し、立ち位置を考え、必要に応じ他の職員の応援を要請することが必要である。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 1 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 1 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 3 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 クラスの設定活動でマットの使用は初めてであったため、順番を守ったり交代したりすることが難しい子どもたちもいた。 (ハード面)改善策 グループの交代時、全体的には落ち着いていたが、活動への期待や高揚感で飛び跳ねて移動する子どももいた。子どもの様子を注視し、個別の注意を促すことが必要である。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 マット(90×180の長方形)2枚を囲むように、コの字型で3グループが座っていたため、全体的にはこじんまりとした隊形での活動であった。当初は1グループの表現が終わって全員が元の位置に戻ってから、次のグループを呼んでいたが、移動のスピードに個人差があり、途中から戻るグループと向かうグループが同時に移動し交代するようにしていた。 (環境面)改善策 移動の指示を出すときは、子どもの動きや流れ等を注視し、子ども同士が衝突しないように見守る。また、人的配慮等の必要性の有無を迅速に判断し応援を要請する等の対応をとる。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]いつもと変りなく活動に参加していた。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任教諭は、一方のマットの傍につき、子どもの誘導や指導をしていた為、視界には入っていたが、本児を含むグループの交代の際の本児の様子は見ていなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]介助教諭は、もう一方のマットの傍につき、子どもの介助や指導をしていた。本児を含むグループの交代の際は、全体の子どもの様子を見ていた為、視界には入っていたが本児の様子や動きは見ていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 グループの交代の仕方を、途中から2グループが同時に移動し交代するようにしたことで、注視しなければならない範囲が広がり(8名から16名と移動人数が増加)配慮が不十分になってしまった。交代時走り回ることなく、全体が落ち着いて移動しており、誰も泣いたり、痛みを訴えることがなかったので、何事もなかったと判断してしまった。 (人的面)改善策 ・同時に多くの子どもが動くことで、注意や配慮も広がる為、移動の仕方を変更する際は、不測の事態に備え、人員配置の増員を含めた対応をする。 ・全体の活動を誘導、指導する職員と、子どもを見守る職員と役割を分担し、子どもから目を離さないようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・生活年齢及び、園生活での経験が少ない3歳児ということを考慮し、丁寧なかかわりをするとともに、落ち着いて活動しているからと過信することなく、適正に職員体制を整え、保育にあたる必要があった。また、子どもの動きや行動パターンの予測、活動内容に合わせた環境構成や教職員のかかわり方等の安全対策を再検討することも必要である。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_033720 データ提供元データ番号 2019_146 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11