事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1.0歳児クラス
  人数	9
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	16
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	12

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	歯の打撲

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(随時)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	０歳児６人を一人で見ていた。０歳児の発達を捉えることができず、職員の適切な配置ができていなかった。児の動きに合った保育者の適宜な動きが取れていなかった。事故予防に関する研修が行われていなかった。
  （ソフト面）改善策	食べ終えた児が保育者一人で見切れない人数になった場合、おやつを食べている児と保育者のバランスを考え保育をする。他クラスの状況を把握し、各クラス十分な職員配置ができるよう見直す。０歳児の発達を理解し、子どもたちの動きを見守ることができる位置に身動きができるように座る。病院受診が必要な怪我が起きた場合、何が原因だったか、どうすればよかったかを関わった職員で話し合い、職員会議などで共有し、改善していく。事故事例の情報を基に、保育内容、安全確認、事故対策の呼びかけを行い改善していく。点検表などを使用し、振り返り園で共有し改善していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(4)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(毎日)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(毎日)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	玩具の種類が少なく幼い。玩具が毎日同じでバリエーションがない。子どもが一か所にある玩具棚に集中してしまっていた。
  （ハード面）改善策	玩具の種類を見直し、発達に合った玩具や玩具の種類を増やし、遊びが深まるようにする。二つある玩具棚を離し、分散して遊べるようにする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	発達に合った玩具が十分に用意されていないため、子どもが集中できずに動き回るようになっていた。玩具が毎日同じだったため、子どもたちは遊びに満足をしていなかった。好きな遊びをしていても、玩具が少なく、玩具の取り合いなどもあり、不満な気持ちを持つ子もいた。環境について保育者間で話し合い、環境構成の変化をしている最中だったが、備品などが揃わず、環境整備に時間がかかっていた。
  （環境面）改善策	発達に合った玩具の見直しをし種類を増やす。遊びの場が分散されるよう玩具棚の位置を離す。保育者との安定した関わりの中で生活できるよう保育者の適切な配置をする。おやつ、あそびの生活の流れを見直し、適切な保育者の配置をする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]穏やかな様子で日中は散歩で歩くことを楽しんでいた。保育者に抱っこを求め、それに応えてもらうと満足したように笑みを見せていた。給食は、自分でスプーンをもって食べ進め、完食した。昼寝も進んで布団に入り、保育者にトントンされて安心して入眠していた。寝起きの機嫌も良く、おやつも完食をした。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]A保育士はA児が向こう側を向いて座って遊んでいることに気がついていた。Ｂ児が遊びたい玩具や落ち着く場所を見つけるために友だちの間を前を向いて歩き、次第に後ろ向きに歩いてＡ児に近づいていたことに気がついていた。Ａ児Ｂ児と離れた場所で見ていたため、倒れそうになったときに手を差し伸べることができなかった。Ｂ児が振り向き前を向いて歩きだそうとした時、すぐに手が出せない場所にいたため、Ｂ児の転倒を防ぐ事ができなかった。事故が起きた時、Ａ保育士はＢ保育士がマットが敷いてある場所に来たため、入れ替わるように部屋の隅で事務作業をしていた看護師の下にＡ児を連れていく。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]おやつ中だったため、B保育士とC保育士は、おやつの介助にあたっていた。事故が起きたことを知ったＢ保育士は、おやつの対応が終わり、保育室の中に入る準備をしていたため、そのまま対応していた児を連れて保育室の中に入った。Ｃ保育士も、おやつ対応が終わるころだったため、片付けを速やかに始めた。看護師はAから怪我をした報告を受け、保育室から離れた場所で、A児の口の中を確認する。看護師はＡ児の口の周りについた血をティッシュで拭き取り、口周りや前歯、前歯の裏などを視診、触診をする。状況を主任に報告をする。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	おやつが終わり、子どもたちが順番に保育室に入るのに全体の園児人数に対する保育者の配置バランスが悪かった。おやつ提供の人数調整のバランスが悪かった。0歳児の発達を捉えきれていなかったため、大丈夫だろうという思い込みがあった。
  （人的面）改善策	生活の切り替えの場面では、子どもたちの全体の動きに合った職員配置をする。一人一人の心身の状態を保育者同士で話し、どのような関わりが望ましいか打ち合わせを随時行っていく。保育者自身、予測できない動きも想定し、事故が起きそうな箇所に保育士を配置し保育をする。ささいなことでも、報告をし、必要であれば職員の応援要請をする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	子どもを遊ばせる際、子どもの遊ぶ姿を想定したうで状況に応じて臨機応変（危険回避）に対応することは保育士として当然のことである。本件は、活動中の保育士体制や立ち位置及び安全面への配慮が十分でなかったことが事故要因の一つと考えられる。園長主導のもと、職員会議等をとおして危機管理に対する意識改革や共通認識の再確認をおこない、園全体で安全対策を講じて、よりよい保育の実践につながるよう職員育成するように指導をおこなった。

保有機関情報

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