事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午前8時35分頃、早朝保育後のクラス別保育の切り替え時に発生した。活動の切り替えためにおもちゃの片付けていた際、本児は片付けをしていた他児の側で四つ這いで移動をしながら遊んでいた。四つ這いから立ち上がるために体勢を変えようとしたところに、同じく四つ這いをしていた他児の額と本児の口がぶつかった。衝突時、口腔内の状況確認と冷却をする。左上前歯の歯茎より出血の様子を発見したことから、動揺がないかも同時に確認をする。出血が治まり再確認したところ、動揺が確認されたため受診する判断をした。すぐに保護者Aの電話連絡をする。受診の旨を伝えたが付き添いができないとのことで、発生時にその場にいた担当職員が付き添うことにした。受診では特に処置はなく、口腔内の確認及び消毒を行った。医師からは、経過観察で受診をするよう指示を受け終了となる。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 17 クラス構成 - 0歳児 名
- 1歳児 8名
- 2歳児 9名
- 3歳児 名
- 4歳児 名
- 5歳以上 名
- 学童 名
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 8名 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7名
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 ― 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 5.口腔内受傷 負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む) 診断名 外傷性歯牙動揺(左上歯A)
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(8)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 早朝保育が終了し、クラス別保育に変わることで室内の玩具を片付けていたことから、四つ這いでの行動では場所に限界があったと考えられる。 (ソフト面)改善策 切り替え時だからこそ、各職員が全体の様子を把握し子どもたちの安全確認を行う。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 活動に切り替えでの状況と子どもたちの動きの確認が出来ていなかった。 (ハード面)改善策 活動に切り替え時の子どもたちの状況判断と誘導をどのようにすべきかを考えるべきだった。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 特記無し (環境面)改善策 安全に周囲が見渡せる状況や子どもたちの誘導を配慮する。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 担当職員含め職員で片付けをすることを伝えていたが、本児のみ違う動き(四つ這い)で移動し遊んでいた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 本児も含め、保育室内にいる子どもたち全体に声をかけ、一緒に片付けを行っていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)](具体的内容記載欄) 担当職員と一緒に子どもたちへ声をかけ、全体の様子をみながら片付けをしていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 特記無し (人的面)改善策 クラス別保育に切り替わることで職員体制もさらに整う為、子どもたちの動きや誘導の連携を図る。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、活動の切り替えの時間帯に発生した。子どもたち一人ひとりの把握や声掛けが不足していたことが要因であると考える。保育所においては様々な場面において事故を発生させない環境作りや細心の配慮が求められる。さらなる安全保育に向けての環境設定や職員間の連携等に配慮し、再発防止に努めたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_034239 データ提供元データ番号 2019_665 初回掲載年月日 令和3年5月31日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11