事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:55 登園。検温実施、35.9℃。本児は普段と変わらず。主活動ではホールで巧技台や平均台を使用し、身体を使って遊ぶ。転倒転落無し。 11:30 給食を食べ終わり、椅子に座った状態で自分で身体を左右に揺らしているうちに、椅子(●●イス●●2歳児用背付、床から座面までの高さ21cm(床から背付までの高さ40.5cm)、幅27.5cm、奥行き29.5cm、重量1.45kg、座板ブナ、フレームスチール製)から右側に落下する。右肩を床に打ち、頭部の打撲無し。落下直後泣いていたため、担任が膝に座らせ、経過観察した。 12:05 午睡。 12:30 「痛い」と言って泣いて覚醒し、しばらく担任の膝に頭を乗せて寝転がっていた。 13:00 再び入眠。 14:30 覚醒。午睡後の体温36.3℃。 15:40 本児がぐずぐずしていたこともあり、担任が看護師に報告に来る。報告時、本児渧泣あり。椅子から転落し、右肩を打ったとの報告だったため、看護師が視診、触診実施。発赤、腫脹、熱感無し。左右差無し。右腕挙上、保持可能だが、渧泣しており、また発語も不明瞭であるため正確性に欠ける。 15:50 保育室にてダンス。本児も参加。笑顔見られる。 16:15 保育室にて担任の膝に座り、テレビ観賞。笑顔あり。 16:55 母の迎えあり降園。引き渡し時に、保育教諭より母へ事故発生時の状況を説明し、痛がるかもしれないので様子を見て下さい、また明日様子を教えて下さい、と伝え、母より「分かりました」との返答あり。以下、連絡ノートより抜粋。 ●●を出る時から肩の辺りが痛いと言っていて、●●クリニックへ行きました。様子見で、あまり痛がるようなら整形外科に、と言われました。動かせますが、どこか痛いポイントがあるらしく、抱っこができません。本人も肩に気をつかいながら家でも遊んでいました。 9月●日:朝、母より今朝も痛がっているので、整形外科に行ってから登園します、との連絡あり。その時点で、園長、副園長が9月●日の事故を把握。9:30過ぎ 本児登園。●●整形へ受診し、X線撮影実施。右鎖骨骨折の診断を受ける。固定バンドは本人が嫌がったため、せずに骨生成を待つ。痛み止め等の内服無し。医師より、転倒したり、強く鎖骨を打ったりしないよう注意は必要だが、日常生活においては通常通りで大丈夫、との助言あり。次の受診は2週間後。副園長、母、看護師と相談し、園生活においては看護師が一対一で本児の見守り、介助につくことや、室内遊びを中心とし、着替え等は無理せず出来る範囲で行うと決める。また、着替えについては、保育教諭はせず、看護師が行い、着脱しやすい大きめの服を準備してもらうよう母に依頼する。 9月●日:9時前登園。検温実施36.2℃。活気あり。痛がる様子無し。●●整形受診(2回目)のため、16:18に母の迎えあり。 9月●日:8:55登園。検温実施35.9℃。活気あり。痛がる様子無し。受診の様子を聞くと、骨はくっつき始めている、との事。また、痛みが少なくなってきていると思うので、本人も怪我をしていることを忘れがちである、と母より報告あり。次の受診は2週間後。 10月●日:9時前登園。活気あり。痛がる様子無し。●●整形受診(3回目)のため、16:15に母の迎えあり。 10月●日:8:51登園。検温実施336.0℃。母より「昨日受診し、もう受診しなくて大丈夫になりました。」との報告あり、10月●日完治とする。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 9月 発生時間帯 3.昼食時・おやつ時 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 9 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 7 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 5.食事中(おやつ含む) -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 右鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 1 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 死亡事故に対しての事例検討会は年に1回行っているが、身近な事故に関しての検討会はされていなかった。 (ソフト面)改善策 職員会議で前月発生した、事故の要因と対策を話し合い記録する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 2.不定期に実施 施設安全点検実施頻度 3 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 毎日 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 毎日 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 手すり付きの椅子ではなかった。 (ハード面)改善策 事故後に手すり付きの椅子(1歳児用)を促してみたが、本児が羞恥心あり嫌がった。保育者の話が全く聞けない子ではないため、本人の自尊心や羞恥心を尊重し、ハード面での改善は今すぐ行わず、成長を見守りながら検討していくこととする。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中 (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児の特性を捉えられていなかったため、危険予知不足だった。 (環境面)改善策 現2歳児クラスの発達基準だけでなく、乳児クラスとしての発達を考え、危険予知を日常的に行う必要がある。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]今年度より入園した園児であり、発語、会話も不明瞭なところがある。また、園での生活や保育者の指示等が、まだきちんと理解できない幼さがある。担任への愛着が強いこともあり、担任から離れたり、注意を受けるといじけたり、ぐずるなどの様子もある。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]至近距離で見てはいたが、食物アレルギー疾患の他児の食事を見守りしていたこともあり、視界には入っていたものの、止めることが出来なかった。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]給食を食べ終えた子の手洗い、トイレ誘導、着替え、給食の片付けなどを行っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児への声掛けや誘導の仕方に配慮が必要だった。 (人的面)改善策 本児の幼さを理解した上で、声掛けや椅子で遊ぶ危険性を話すなどを行う。また、時間を持て余すことがないよう、次の行動への誘導を行っていく。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下の2点について指導した。 ・園長・副園長が事故を知ったのが事故発生の翌日であり、速やかに報告を行うこと。 ・施設内で発生した事故等について、全職員で情報共有をし、再発防止に努めること。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035141 データ提供元データ番号 2020_103 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11