事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 10:05 園を出発。 10:20 ●●公園に到着後、本児は自ら遊具(シーソー)に駆け寄る。この時、複数担任のうちの1人が本児の側につき遊具に乗せて遊ぶ。5分ほど遊んだ後、別の子どもシーソーに乗りたく来たため、保育者は、本児と反対側の席に子どもを座らせるが、月齢が低い子どもだったため、保育士も一緒に座る形で子どもを座らせた。向かい側にいる座っている本児は、自ら手すりをしっかりと握り安定して座ることができていたため、反対側で子どもと一緒に座っていた保育士が、シーソーのバランスを取りながら遊んでいた。 10:35 本児が手を放し頭上に手をあげてバンザイのような姿勢と取ったときにバランスを崩し、高さおよそ70cmのところから地面に落下。駆け寄る保育士のもとに自ら立ち上がり、手を指し伸ばすときに泣き出す。側にいた保育士が本児を連れて帰園し、園長に報告。 10:45 外傷は見られないが、泣き止んでおり、左肩から腕のあたりを触ると痛がる様子を見せていたので、脱臼の恐れがあると判断し、接骨院を受診。保護者に状況と様子を伝え受診することを連絡。 11:00 柔道整復師の触診によると、脱臼している様子はなく、本児の様子を見ていると骨折等よりも打撲負傷が考えられる。という判断。この時、本児は診察中も泣く様子も痛がる様子も見せなかったため、そのまま帰園。保護者に診察の様子と結果を伝える。 11:20 給食の時間だったが、本児は泣き疲れた様子でウトウトしており、そのまま入眠。 13:00 目を覚ました本児が立ち上がろうとするときに、「いたい。」と泣いて訴える。本児の様子を見て再受診すべきと判断し、救急外来に連絡するが受入れできない状況であり、他で受診できるところを確認。保護者にも再受診したいことを伝える。 14:00 受診の受け入れ先が見つからないところで、本児は機嫌が戻り、自ら食事を食べ進め、その後玩具で遊ぶ様子を見せていたので、主任保育士が側について様子を見ていた。保護者に状況と様子を伝えると、母親が自宅近くの整形外科に受診するということになり、引き続き主任保育士が側について保育室とは別室で関わり、母親のお迎えを待つ。 16:10 保護者に引き渡し、1日の様子、対応したことを文書にしたものを渡す。 17:45 受診先から連絡をもらう。レントゲンを撮った結果鎖骨骨折と診断を受ける。固定具を使用し経過を見ていく。痛み止めを処方してもらい帰宅。 【●月●日】固定具クラビクルバンドを装着して登園。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 3月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 11 クラス構成 - 0歳児 4
- 1歳児 7
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ソフト面)改善策 マニュアル作成、職員配置等に不備ないため改善策はなし。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ハード面)改善策 遊具による怪我ではないため改善策はなし。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 基準に合った保育士の人数配置であったが、分散した遊具で子どもたちを遊ばせていたため、保育者の見守りが行き届いていなかった。 (環境面)改善策 保育士の人数によって、遊具遊びに制限を持たせていく。遊具を使っての遊びではなく、自然に触れたり、集団遊びをするなど、遊びの展開に工夫していく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児はシーソーを気に入り、日頃からこの公園ではシーソーを使って遊びを楽しんでいる。当日も自ら選び、上下に動く動作を楽しんでいた。シーソーが設置されている付近に金木犀の樹が植えられれており、この日は花を咲かせていた。普段はシーソーの手すりから手を放すことなく遊べていたが、この日は遊んでいる最中に金木犀の花が視界に入り、そこに触れようとして手を離したと考えられる。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]これまでは、座ることも不安定で、持ち手を放してしまうという予測もあったため、必ず保育士が付き、1対1で遊ぶ方法を取っていたが、ここ1~2か月は子どもたちの成長に伴い安定して座れること、持ち手をしっかり握れていること等、本児が自分で乗りたいという意思の表れもあり、本児を一人で乗せた状態で向かい側に他児を座らせた。この園児は月齢が低く、安定していない子どもであったため、担当保育者はその子どもについてシーソーのバランスや上下の動作の速度に注意しながら、本児の様子を見守っていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]この日はシーソーのほか、滑り台と砂場に分かれ、各所に保育士が一人づつついて園児のようすを見守っていた。公園内の中心にある広場には中学生ぐらいの子どもが数人でボール遊びをしており、時折その場所に近づく子どももいたため、砂場付近にいた保育士はその子どもにも目を向かせ、こえをかけたり、迎えに行ったりしていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 引率した3名の保育士が3か所に分かれた体制を取ったため遊具に一人の保育士しかついていない状況だった。 (人的面)改善策 落下する危険性のある遊具には2人以上の保育士がついて見守る -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 発達に応じた遊びの提供をするようにしてください。 怪我をした際の受診先について適切であったか検討してください。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039484 データ提供元データ番号 2022_1054 初回掲載年月日 令和6年3月21日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11