事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:45~08:30 0歳、1歳、2歳児クラスが合同保育。 08:30 2歳児保育室に移動し、自由遊びをしていた。他児2名と一緒に、室内にある作り付けの棚(高さ40㎝)の上から窓の外を見たり、遊んで過ごしていた。当該児が右手にミニカーを持って棚上で歩いた時に、バランスを崩してフローリングの床に転落。この時、身体の左側が下になる形で落下し、左腕が身体の下に入る。保育士1名が見守りを行っていたが、落下を止めることはできなかった。初見では左頬の赤み以外の外傷がなく、クーリングを実施。ほぼ同時期に園長、看護師に報告。看護師が当該児の様子を確認。頭をぶつけている可能性があるため、保育を継続しながら経過観察を行う。 09:40 主任保育士が2歳児クラスに入り、当該児の様子を確認。機嫌が悪く、左手を使わない、抱き上げると泣く様子があったことから、脱臼等を疑い、事務室(医務室)へ移動。検温し37.7℃を確認。看護師が当該児の経過観察を行う。 09:50 主任保育士から保護者(母親)に電話をする。状況説明と謝罪を行い、保育園側が当該児を連れて通院することへの承諾を得る。頭を打っている可能性を考慮し、まずは脳神経外科、その後に整形外科の受診と説明している。 10:20 38.3℃。脳神経外科に受診の相談をするが発熱があるため、受診を拒否される。 10:30 保護者に再度電話し、現状説明と●●病院への受診許可、保護者の同行について相談。保護者の承諾を得て、保護者が保育園に到着するまで待つことに。 10:40 (BP 101/63、P 139、SPO 99-100%)本児が抱っこのまま寝てしまったため、ベットに降ろし、下肢挙上して経過をみる。 10:50 (BP 100/57、P 128、SPO 99-100%、37.7℃)当該児が寝たとの報告を受けた園長の指示で、念のため♯7119に連絡し、救急搬送の必要性について相談。神経学的症状、意識障害の所見はないため、自力通院の要請あり。左肩付近の疼痛訴えがあるため、整形外科あるいは発熱等の全身症状を診てもらうために小児科への受診を助言される。経過観察中に嘔吐を繰り返す(3回以上)等の変化があれば、すぐに救急受診するよう合わせて助言あり。保護者が保育園に到着し、園の公用車で●●病院の救急外来を受診。(主任保育士、看護師同行)診察には保護者が立会い、同行職員は病院外にて待機。診察後、結果(左鎖骨骨折、発熱との関連なし)等を情報共有。まだ熱があることから、翌日は保育園を休むと保護者から話あり。その後、当該児と保護者を自宅まで公用車で送る。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 24
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 作り付け棚からの転落については過去にも発生していたが、マニュアルや事故防止チェックリストに棚上のリスクや使い方についての記載がなかった。/ヒヤリハット事例については、日々所定の書面で職員と情報共有しているが、再発防止策が事故防止チェックリストに反映されているかどうかを確認する仕組みが明確になっていなかった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルや事故防止チェックリストについては、園長の責任の下、実際にあった事故やヒヤリハット事例を基に、随時情報を更新していく。また、事故防止チェックリストの内容改訂についての仕組みを明確に作る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 2歳児クラスの保育室は2階にあり、作り付け棚の前に大きな窓ガラスがある。そこからは1階の玄関付近や人、車がよく見える作りとなっており、子ども達にとって魅力的な場所となっている。そのため、日常的に子どもが集まりやすい。
      (ハード面)改善策 窓ガラスの上部のみに日よけ用のシートを貼っている。このシートを上から三分の二位の位置まで追加で貼り、座って見たほうが外の様子が分かるような環境にする。/棚上の左半分に道路等の絵が描かれたシートを貼り、棚を机代わりにして遊べるようにする。右半分は棚上から外を見ることができるスペースとして残す。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 日常的に作り付け棚の上に子どもが集まることを認識していたが、棚の下にマットを敷いていなかった。/棚以外の場所でも遊びが展開するように、保育環境の見直しがもっと必要だった。
      (環境面)改善策 事故発生後、取り急ぎ、棚の下にマットを敷いた。マットのジョイント部分の浮きが新たな転倒リスクにつながるため、畳に変更。(滑り止めを使用)/保育室内の遊びのコーナーを見直し、子どもの関心が1箇所に集中しないようにした。これにより、棚上以外の場所にも子どもが集まるようになり、棚上に乗ることが減った。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]事故発生までは、該当児の体調に変化はなかった。保護者からも特別な引継ぎはなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]作り付け棚の右端に位置していたが、該当児が落下した時に届かなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]室内には元々3名の保育者がいたが、この内の1名は牛乳を取りに室外に出ていた。もう1名は、棚上3名の子どもと担当職員、室内にいるもう1名の子どもを全体的に見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時現場にいた常勤保育者①は、育休からの復帰初日だった。該当児の特徴(転倒しやすい)が未共有だった。/①が初日であることを考慮し、日常的に保育に入っている非常勤保育補助者③が当日配置されていたが、この時③は牛乳を取りに室外へ出ていた。保育者が多く配置されている意図が明確に伝わっていなかった。/常勤保育者①②のどちらが棚上の安全管理を行うか、口頭で役割を明確にするやり取りを行っていなかった。/常勤保育者①は棚上が危険であるという認識は持っていたが、子ども達とは初対面で、①が近くに行くと緊張する様子があったため、ある程度の距離を保って見守りを行っていた。その結果、子ども達との距離が中途半端になり、転落時に止めることができなかった。/常勤保育者②は、該当児がイヤイヤ期にあり、該当児の気持ちを優先するか安全を優先するか迷いがあった。そのため、「座って遊ぼうか」等の声掛けがこの時なされなかった。
      (人的面)改善策 保育者間の情報共有を徹底。特に年度替わりや新しい保育者等が入った時には、丁寧に引継ぎを行う。(子どもの特徴、環境について)また、役割(リーダー、サブリーダー、常勤、非常勤)に関係なく、子どもの特徴や環境等を把握している保育者が主導で保育を行う。職員配置について意図がある時には、その情報を確実に伝達する。/棚上に限らず安全管理については、保育者間で役割を明確にするやり取りを必ず行う。/保育者は、棚の端ではなく左右に速やかに動けるよう中央に位置する。/リスクの高い場所、状況にある時には、子どもの気持ちよりも安全を必ず優先させる。/イヤイヤ期にある子どもへの声掛けや対応については、日頃から保育者間で打合せておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育の中で子どもの見守り方は大変重要である。事故につながる危機管理意識の度合いは人によって異なることを基本として、チームの情報共有や声掛けによる連携を具体的に取り組んでいってほしい。環境の見直しも同様である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039909
    データ提供元データ番号 2022_1479
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11