事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容: 10:15 公園到着。準備体操後、鉄棒、ぶらんこ、広場でだるまさんが転んだで遊ぶ。 10:30 大型遊具の使用を開始。ほぼ全員(19名)が遊具の雲梯や滑り台、壁のぼりで遊ぶ。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:1名は壁のぼりの脇に立ち、登っていく子どもの援助、1名は雲梯の下に立ち、渡る子どもの援助を、それぞれ滑り台の方も安全確認しながら行う。 当該児童の様子・活動状況:大型遊具使用開始と共に雲梯の列に並び、遊ぶ。事故の前の1回は、途中で自ら手を離し足で着地する。 他の園児の様子・活動内容:半数ほどは雲梯の列に並び、一人ずつ渡る。他は同じ大型遊具の滑り台や壁のぼり、広場で走るなどして遊ぶ。 <以下時系列> 10:40 該当の園児の前に雲梯を渡っていた園児が、ゴールの台に両足乗せるのを保育士が後ろから補助。しっかり立てたのを確認し、同じ大型遊具の滑り台に一瞬目をやったあと、雲梯のスタート方向に視線を戻した時には、該当の園児の手が雲梯のバーから離れ落下する瞬間であった。すぐに体を寄せたが受け止めることができず、児童は右手の甲から着地、その手の上に上体が乗るようにして倒れた。自ら立ち上がることができたが右手首の痛みを訴えたため、すぐに園に連絡。他の保育士が他の園児を集め、すぐに園へ向けて出発。途中、アイシングと保育士の上着による患部固定をする。 雲梯の地面からの高さ:220㎝ バーの円周:10.5㎝ 雲梯の長さ:245㎝ 対象年齢:6-12歳 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 3月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 6.5歳以上児クラス 人数 19 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 6歳 性別 男 被害者特記事項 身長116.4㎝ 体重25.4㎏と肥満傾向にあり、自分の体を支えづらかったことも要因の一つとして考えられる。 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 右手首 橈骨 尺骨の骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 6)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 - (ソフト面)改善策 事故の経緯、反省点を会議で共有、事故報告書も全職員に回覧し、注意を促した。また、安全対策マニュアルの中の園外保育の項に、雲梯の注意点(約束事を指導したうえで始める等)を追加した。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) (ハード面)その他要因・分析、特記事項 対象年齢は適合していたが、対象児が6歳になったばかりであったことを考えると、配慮が必要であった。 (ハード面)改善策 近隣公園の遊具の対象年齢をもう一度確認し、適合しない場合、無理があると判断される場合は使用しないことを園として徹底する。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象年齢は適合していたが、対象児が6歳になったばかりであったことを考えると、配慮が必要であった。 (環境面)改善策 近隣公園の遊具の対象年齢をもう一度確認し、適合しない場合、無理があると判断される場合は使用しないことを園として徹底する。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 雲梯に自信をもっており、大きく足を振って進み、事故前数回繰り返し取り組んでいた。事故発生時は前の子どもが渡りきる前にスタートしていた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 雲梯の下に立ち、渡る子どもの援助をしつつ、滑り台の方の子どもたちの安全も確認していた。事故発生は、対象児の前の子どもが雲梯を渡り切って最後の台に乗るのを援助し、振り返った瞬間の出来事だったため手が届かなかった。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 壁登りのそばに立ち、登っていく子どもの援助をしつつ、滑り台の方の子どもたちの安全も確認していた。事故の瞬間は見ていたが、手が届く距離ではなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 - (人的面)改善策 保育士が雲梯の援助に集中し、完全に体を支えられる状況でない限り行わないこととし、行う場合は危険性を子どもたちによく伝え、合図を出してからスタートすることを徹底するようにする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035762 データ提供元データ番号 2020_724 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11