事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	5.4歳児クラス
  人数	16
  クラス構成	０歳児 0 １歳児 0 ２歳児 0 ３歳児 0 ４歳児 0 ５歳以上 0 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	右上歯　外傷性脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	3.子ども同士の衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　３　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	・リーダーの職員が不在のため、日ごろ気を付けていることに対しての援助や保育士の動きの確認、声かけが少ない状況があった。
  （ソフト面）改善策	・日頃より、クラス内で確認している安全への対応、声かけ、動き等の事項は、クラス外の職員（特にフリー保育士）にも共有しておく。 ・書面でも確認できるようにしておき、クラス担任が不在の時も確認したうえで保育にあたる。 ・リーダーが不在になる場合は、リーダー的な声かけや動きができる職員を配置したり、所長、次席、看護師、フリー保育士が、見守りをするなどの対応をする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　１　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度 ( 60 )回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	・トイレの数が少ない為、分散して行くことになる。
  （ハード面）改善策	・施設の構造上、4歳児が普段使用しているトイレの個数を増やすことは難しい。混みあう場合は、もう一か所のトイレ（部屋から少し離れている）を使用していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	・いつもは自分の水筒のお茶を飲んでいるが、当日は、急遽牛乳を飲むことになり、いつもと違う活動になった。 ・活動変更になった時に、子どもの様子に変化が起きることや、活動の順番や時間配分が必要なことの検討ができていなかった。
  （環境面）改善策	・活動を変更する時の援助や活動の流れ等を話し合っておく。 （子ども達が落ち着いて子どもたちを見守ることができる余裕を持った時間配分、職員の立ち位置、活動の順番など） ・廊下やトイレが見える位置での見守りの配置をする。 ・視覚的に停止線等を廊下に貼る。 ・同時ではなく、自分の行きたいタイミングでトイレに行けるような設定ををしておく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] ・牛乳を飲むことがわかり、片付けは張り切って行い次の行動に移っていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 室内で椅子に座って水分補給をしている児と玩具の片付けをしている児を見ていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 玩具の片づけや、床に落ちた玩具を拾っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	・個人配慮児は欠席。その他の配慮児も落ち着いており、普段の流れに添って活動できていたので子どもが移動しても大丈夫と思った。 ・子どもたちは張り切って準備をする姿が見られたが、子どもが移動する場面で、走る、転倒、ぶつかる、トラブルになるということを予測できていなかった。 ・大人の見守りが室内だけで、廊下を走ったりトイレでトラブルにならないよう子どもの見守りが出来ていなかった。（職員の役割分担ができていなかった） ・移動する子どもに注目できていなかった。 ・牛乳を飲むことを早めに連絡することができていなかった。
  （人的面）改善策	・日頃より、段取り・子どもへの付き方等を、職員同士で確認する。特にクラスで気を付けていることに関しては、クラス担任から発信し、確認をしておく。 ・担任が不在の時は、代わりに保育に入る職員（フリー保育士）に活動内容や援助の仕方等を再度確認しておく。 ・子どもが部屋の内外に移動している時は、移動している子どもに注目する。 ・出入り口付近の姿が見えるところで歩いて移動するよう注意を促し行動を見守る。 ・活動の変更等は、職員同士で早めに連携を取る（保育士同士だけでなく、用務員やその他職員との連携を密にとる）

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今年度、事故防止に対する職員の意識向上のため、有識者を迎えての研修会を重点的に実施した。保育所では、ヒヤリハットの活用や事故防止のためのリスクマネジメント委員会の立ち上げなど取り組み始めたところである。 今回については、いつもと違う活動や流れとなったことや見守り不足や思い込みがあったとのこと。改善策等、職員が集まって検討すると見えていなかった部分が出てきたとの報告を受けている。

保有機関情報

類似

その他