事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:園庭の自由遊びの際に、年長児1名と年中児2名が切株渡りをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割: 園庭に2名。1名はやぐら(木製のジャングルジムのような固定遊具)につきながら、切株渡りの様子を見守っていた。(切株から3mくらい離れた位置)1名は砂場のところで全体を見守っていた。(切株から10mくらい離れた位置) 当該児童の様子・活動状況:切株渡りの約束を守りながら、友だちと楽しそうに遊んでいた。 他の園児の様子・活動内容:該当児と一定の間隔を空けながら切株を渡っていた。 <以下時系列> 09:10 当該児と4歳児2名が切り株渡りをして遊ぶ。該当児が渡っている際中に左足が切り株の着地面から滑り地面に転倒する。少し離れたところで遊びを見守っていたA保育士がすぐに駆け寄り、手足の確認をすると擦り傷や腫れなどの異状はみられない。(頭部は打撲していないことは確認している)該当児は「左足のすねのところが痛いけど大丈夫」と言って自分で砂場に移動し座って遊ぶ。A保育士は様子を見守るが変わった様子はない。 09:20 入室。該当児はいつも通りに歩いて手洗いを済ませ、椅子を並べる。 09:30 朝の会。該当児は、側にいたB保育士に足の痛みを訴える。B保育士が確認すると左足のくるぶしが少し腫れていたので、すぐに冷やして様子をみる。 09:45 C保育士(主任及び担任)が遅番で出勤し、A保育士から怪我の報告を受け、該当児の足を確認する少し腫れている。該当児は静かにしていれば痛みはないとのこと。リズム遊びは見学する。C保育士が園長に怪我について報告。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 23
      クラス構成
      • 3歳児 7
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 ・通常はこの時間帯は室内遊びであるが、9時30分からA療育センターの巡回訪問でソーシャルワーカーに室内遊びの様子を観てもらうため、その前に園庭遊びにして、デーリープログラムの変更をした。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左腓骨靭帯裂離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(3)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・毎日のミティングでヒヤリハットの報告をしていたが、事故防止策のマニュアルは年度初めのみの確認だけだった。
      (ソフト面)改善策 ・再度、事故防止マニュアルの読み合わせをして、再確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎朝 ) 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・切株の一部が腐食して穴が開いている部分は砂を埋めて指を入れないように対策を講じていたが、切株の着地面の腐食した窪みは危険の認識まで至らず対策が講じられていなかった。
      (ハード面)改善策 ・切株の使用はやめて、今後撤去する。他の遊具や遊びの環境などについても危機管理意識を高めて点検を行い、問題点については速やかに改善していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・デーリープログラムを変更したことで全体的に落ち着かない面がみられ、担任から園児に遊びの約束を守るなどの注意喚起をした。(理由:通常はこの時間帯は室内遊びで静かに過ごしているが、9時30分からA地域療育センターの巡回訪問でソーシャルワーカーに室内遊びの様子を観てもらうため、その前に園庭遊びを行った。)
      (環境面)改善策 ・通常と保育状況が違う場合は、子どもの様子を観て柔軟的に変更していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 他2名の友だちと間隔を空けながら何度も切株を渡っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] ・3メートルくらい離れた場所から子どもの動きを見ていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] ・至近距離ではないが、全体の遊びの様子をみる保育士が切株渡りをしている子どもたちに動きをみていた。該当児が転倒した様子も見えていたがすぐに動いていたので、怪我はないと思った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・いつも子どもたちが遊んで慣れ親しんでいる切株であるが、上部面の一部が腐食して窪んでいたことで、着地が不安定になったり、滑りやすかったことが考えられる。保育士が至近距離にいなかったことで転倒を防ぐことができなかった。
      (人的面)改善策 ・動きの激しい遊びには、側について見守る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035971
    データ提供元データ番号 2020_934
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11