事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時の健康状況は問題なし。昼食後園庭で遊んでいた。12時10分頃、すべり台の一番上で順番がきたのになかなか滑らずに友達のすべるのをじゃまして立っていたところ、待ちきれなくなった友達が膝で本児の膝の後ろ側を押す。そのためバランスを崩し進行方向右側の手すりを乗り越えて頭から転落。(140cmくらいの高さあり)左前頭部と左側頭部に1箇所ずつ擦り傷ができていた。足の指にも擦り傷があり消毒後カット判で保護する。頭が土で汚れていたため濡れタオルで清拭しマキロンで消毒した。意識状態は良かったため、12時35分頃保護者に連絡し状況を説明後、受診について調整し、A病院と保護者との時間の調整により17時に受診することになる。職員室で本児の状態を観察しながら保護者を待つことにする。午睡後(15時45分頃)左瞼が腫れて目が開けにくくなっていたが意識状態は良く、元気に過ごしていた。16時45分頃保護者が迎えに来た後、同伴で受診する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 81
      クラス構成
      • 3歳児 36
      • 4歳児 25
      • 5歳以上 20
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 14
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 10
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭蓋骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4~5)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルの内容に園庭での事故や遊具の遊ばせ方の注意点の記載が足らず研修が不十分だった。ヒヤリハットが生かされていない状況があった可能性がある。
      (ソフト面)改善策 マニュアルに園庭や遊具での遊ばせ方や注意事項の内容を追加する。定期的に遊具での遊ばせ方について全職員に研修する。ヒヤリハットが起こった時に原因や対策を検討し、全職員で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ハード面の不備はなく遊ばせ方の問題と考えている。
      (ハード面)改善策 安全な遊び方を子ども達に指導する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 すべり台の安全な遊び方が園児に身についていなかった。
      (環境面)改善策 すべり台の上では止まらずにすぐ滑るように指導する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]昼食後園庭ですべり台で遊んでいた。すべり台の上ですぐに滑らず友達を滑らさないように立っていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]滑ってくれないので待ちきれなくなった友達が本児を突こうとする様子が見られた。職員は突こうとする友達を止めようとしたが間に合わず友達が膝で本児を押したためバランスを崩しすべり台右側の手すりから転落。トラブルを止めることに気をとられ転落する瞬間に間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の職員は砂場、園庭の中心、鉄棒、すべり台等で園児の遊びを見守っていたので見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 すべり台の上ですぐ滑らずに止まっていたことが事故を起こす原因となった。
      (人的面)改善策 すべり台の上では止まらずにすぐ滑らすことを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 意識状態が良かったため骨折していることが予測できていなかった。午睡後左瞼が腫れてきた時に再度報告をしなかったことが反省される。今後の改善策として遊具からの転落による頭部外傷の場合、意識状態の良し悪しに関わらず早期に受診する。本児に少しでも状態の変化があった場合すぐに保護者に連絡する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036006
    データ提供元データ番号 2020_969
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11