事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全員で造形活動をしていた。 午後2時45分頃、4歳児の部屋に移動し始めている友達の後ろをついて行こうとして、本児が椅子から立ちあがった後、部屋を走って出て行き、4歳児の部屋に入ろうとした。その時に体勢が傾き、つま先が床につまづいたためバランスを崩し、そばにあった棚で顎を強打した。強打後、保育士がすぐに子どもの様子を確認しに行くと、顎の打撲部が2cm程裂創になっていたため、滅菌ガーゼで圧迫止血した。 止血後、縫合の可能性も踏まえて本児の怪我について保護者に連絡した後、所長が同伴し病院を受診した。担当医が診察し、怪我の状況から縫合が必要となった。母親に連絡し、午後3時25分、縫合手術を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児
      人数 19
      クラス構成
      • 5歳以上 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 下顎部裂創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 今回の事例を踏まえて、インシデントについて職員会議で検証を行った。再発を防ぐために職員間で保育中の立ち位置、声出し確認等の強化を行っていくよう、共通認識した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 年長児のみが起きている時間帯の活動中で、保育士から見えない場所で、棚の角で顎を強打した。
      (ハード面)改善策 保育室の死角をなくすよう、棚などのレイアウトを変え、棚の角に関しても緩衝材を貼る等の衝撃緩和策を取り、物的環境を工夫していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士は2人配置されており、目も届いていたのだが、本児の咄嗟の動 きが予測できなかった。
      (環境面)改善策 保育士の立ち位置等をより意識し、子どもの動きに留意していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 造形活動では、集中が続かず、気持ちもやや散漫な状態だった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 立ち上がって走り出した本児の咄嗟の動きを把握していないかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 対象児以外の子どもと造形活動中で、活動を進めることに気持ちの比重が掛かっていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員体制として子どもの人数と保育士の配置人数は適切であったが、造形の活動中の2人の保育士の役割分担が明確ではなかったのではないか。
      (人的面)改善策 職員間でヒヤリハット等事例確認を行い、子どもの安全保育についての意識を高め、子どもに対しても「あるこうね」「あるきましょう」と、言葉をかけ、意識啓発をしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  今回の事故は、他のクラスが午睡中、5歳児はクラスで造形活動をしているときに起こったものである。  保育所においては、毎月安全点検やヒヤリハット会議が行われている。また、今回の事故について職員間で検証や改善策が検討され、子どもの安全について話されている。  保育士の立つ位置を意識したり、子どもの様子を常に観察したり、役割分担を明確にするなど保育士としての配慮を職員間で共通確認するとともに再発防止に努め、職員一人一人の安全に対する意識を高めていく必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036199
    データ提供元データ番号 2020_1162
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11