事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:15 本児は、園庭の乳児用滑り台で遊んでいた。本児より先に階段を上がった子(気になる子A)が、後から上がってきた本児を押したために、1mほどの階段から滑り落ちた。保育士は、他の園児の対応をしていたので、落ちたところを見ていない。本児が、保育士に「友達から押された。」と訴えたので、怪我がないか調べる。目立った傷はなく、本児も痛がる様子がなかったので、そのまま外遊びを続ける。5分ほどたって、痛そうに手を洗っていたので、再度怪我がないか確認する。左腕を動かそうとせず、痛みがあるようなので、肘内障ではないかと所長に報告に行く。 17:25 所長が確認し、小児科を受診。肘内障の処置をしてもらう。痛みは和らいだようだが、左腕は動かそうとしなかった。腫れがなかったのでしばらく様子を見て、保護者とともに帰宅。 翌朝、保護者から連絡があり、ひじではなく、手首に痛みがあったので再受診。腫れや変色がなく、痛みの原因がはっきりしないので、整形外科を紹介されて受診。肘内障は治療済みだったが、レントゲンで左手首付近に骨折が見られたため、ギブスで固定した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 32
      クラス構成
      • 3歳児 9
      • 4歳児 13
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 肘内障 橈骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の時差出勤などで、複数のクラスをまとめて保育する時間が長くなる日がある。 通常の保育時間は、加配保育士も含めた基準配置だが、朝夕の時間は、個別に配慮が必要な子の加配保育士を配置していない。 園児数は減っていくが、お迎えの対応を随時するので、子どもから目が離れる時間がある。
      (ソフト面)改善策 時差出勤を見直し、複数クラスでまとまる時間をできる限り短くする。 朝夕の時間も、個別の配慮が必要な子への対応を考慮した人員配置を行う。 園庭で対応する職員数を2人から3人に増やし、一人がお迎えの対応をしていても、複数で園児を見守ることができるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 高さがある遊具周辺には、人工芝などを敷いているが、乳児用滑り台は滑り板周辺のみで、階段付近には何も敷いていない。
      (ハード面)改善策 乳児用滑り台階段周辺にも人工芝を敷いて、転倒時の衝撃を和らげる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)改善策 見守りが十分にできないときは、遊ぶエリアや遊具を制限することも考慮に入れて対応する。 保育士がいないエリアで園児が遊んでいないか、室内にいる職員も気を付け、外の職員と連携を取る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつもと変わりなく、お迎えを待つ時間、園庭で遊ぶ。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 気になる子(B)と、お迎えの保護者との間でトラブルが続いていたので、Bや個別の配慮が必要な子(加配保育士有)の対応をしていた。 本児が、乳児用滑り台で遊んでいるのを把握していたが、気になる子(A)も一緒にいることは把握できていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の園児との一緒に遊びながら、固定遊具で遊んでいる子を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 未満児担当の保育士が、サポートに入っていたが、個別の配慮が必要な子やAの動きを十分に把握できていなかった。
      (人的面)改善策 見守りの保育士は、園児とのかかわり(一緒に遊ぶ)よりも見守りを重視ずる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 降園時の異年齢児保育の職員配置を見直し、事故防止策を講じるよう口頭で指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036257
    データ提供元データ番号 2020_1220
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11