事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 その日はいつもと変りなく元気に登園する。機嫌もよく、体調も良かった。1歳児保育室内で0歳児4名、1歳児4名、保育士2名で保育を行っていた。牛乳パックで作った段差やマット2枚と食卓用机を組み合わせて作った高さ約80㎝の山の上り下りをしていた際、10:30頃に本児(1歳児)が他児(1歳児)に追いかけられ、走ってマットの山を上った時にバランスを崩し、横に滑り落ちた。下に畳があったが、そこに手をつかず左肩から転倒する。本児が激しく泣き、左肩の痛みを訴えたのですぐに病院を受診する。10月●日に2回目、●日に3回目の受診をする。11月●日に4回目の受診をし、完治となる。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 4
      • 1歳児 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は基準配置となっているが、保育の際、職員が全体の子どもの動きを見ることができていたいのか。
      (ソフト面)改善策 園児から目を離さないように職員間の連携、声の掛け合いをを行う。事故後の検証内容を園内で共有する。マニュアルの再確認をし、職員が把握する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日夕方、職員が園内の安全点検を行い、保育室、廊下、園庭等異常がないか確認している。 建物構造、防火施設、避難施設、火気使用設備器具、電気設備、危険物等の確認は年に2回ずつ行っている。
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日の保育終了後に玩具の消毒を行っている。その際に玩具の点検も行っている。
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 身近にある物(机とマット)で用意した遊具だったので、高さや角度の調整等が難しかった。
      (ハード面)改善策 机とマットを組み合わせて用意した遊具が子どもの発達にあったものだったのか。子どもたちの姿、発達と合わせて考え、修正をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育室内に準備した遊具の数(環境)と職員の人数、体制が合っていたのか
      (環境面)改善策 年齢の異なる子どもたちが一緒に過ごす中で、発達にあっており、子どもが十分楽しめる活動、内容を考えていく。その中で支援、援助も各自にあわせて対応していく必要がある。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]歩行は安定しており、走ることもできる。遊具を使って身体を動かし遊ぶことも好きで喜んで遊び、活発に動いていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]もう一つの遊具の側で他の子どもと関わっており、転倒があったその遊具から少し離れてしまっていた。遊具の側にはいたので、転倒を防ごうとしたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]0歳児を抱っこしながら側で遊んでいる様子を見ていた。抱っこをしていたため、転倒の際にすぐ手を伸ばすことができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・2人いる職員がほぼ同時にその遊具から離れてしまった。 ・子どもの動きを予測して対応できていたか。
      (人的面)改善策 ・職員間の連携、コミュニケーション、お互いの動きの確認 ・子どもの発達、遊びの様子を見て、安全性も考えながら環境構成を考えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・保育士が机やマットを組み合わせ運動遊びの環境設定する際に、安全に遊べるか(高さ・角度・マットの置き方等)確認が必要である。 ・保育士の配置・見守り・危険予測を確認してから、発達状況に合わせた環境設定や異年齢遊びの構成をする必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036360
    データ提供元データ番号 2020_1323
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11