事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は、登園時から様子はいつもと変わりなかった。午後4時40分頃、自由遊びの中で、本児は室内に設置された段ボール(幅54㎝ 高さ24㎝ 床面に固定なし)に座って入っていた。そのまま段ボールごとバランスを崩し、前方に転倒。手をつくことが出来ずに、前方に設置していた段ボールの角の平面に顎を打つ。保育教諭●●は本児が転倒する様子を目視で確認し、本児のもとへ行き、様子の確認を行った。舌の中心部から出血があり、止血を試みたが、本児は泣いて嫌がる姿があった。その最中に、父親がお迎えに来られ、転倒した状況と出血箇所、出血量が多いことを伝えたが、父親とともに傷口を確認することはしなかった。父親は、「分かりました。」とおっしゃり降園されたが、父親は帰宅後に母親へ怪我の詳細を伝えることはなく、母親が口腔内の確認を行ったのは●日になってからであった。翌●日は欠席され(もともとの休み)、週明け●日、母親から「土日、熱いものを食べると痛がる姿があった。」と伝達を受けた。母親は父親から詳細を聞いていなかったため、あたらめて状況を母親に説明をした。園内ではその日以降も、痛がる様子はなく、食欲も変化がなかった。 ●日~●日までの間に、保育教諭●●と保育教諭●●も患部の確認を目視で実施しており、舌の皮膚がめくれている様子、出血はないことをそれぞれに確認している。 ●日~●日までも、特に変化なく過ごしていたが、●日に「舌の傷が治っていないので通院する。」と欠席される。●日午後4時に、主幹保育教諭●●に、母親から「治りが悪く、通院したがもう治らないと言われた。舌の上部真ん中あたりが斜めに切れており、皮膚がめくれるようになっている。家庭でも様子をみていたが、綺麗に治すには、もう一度舌を切る必要があると説明された。そこまではしなくてもいいかと思っている。」ということを話される。 翌●日、午前9時15分、保育教諭●●が母親と話をする。その際に母親からは「舌のえぐれた部分が捲れたままになっている。手術は出来るが低年齢なので、そこまでしなくても大丈夫、成長とととも良くなるだろう。このようになったのはしょうがないが、怪我をした時には状況を確認し、傷口を確認してほしい。」と言われる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 舌の裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 職員間で今回の事故の情報を共有し、事故の分析を行い、再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 開園日数
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 開園日数
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 開園日数
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 今回の事故に関しては、施設・設備の影響はなく、改善の必要なし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 段ボールが固定されていなかったこと/周囲にも段ボールが設置されていたこと 段ボールに高さがあり、転倒した際に手をつくことが出来ない高さであったこと
      (環境面)改善策 段ボールを床面に固定する/転倒を想定し、周囲のものとの距離をあける 高さの低い段ボールを使用する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]もともと活発な姿がみられる 積極的に遊びに関わる姿
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]1m離れた箇所から、他児と関わりながら、本児も視界に入っている状況であった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児と関わっていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 段ボールが転倒することを予測できていなかった。それによって、段ボールのすぐ近くに職員を配置できていなかった。もしくは、段ボールが転倒しないような環境を用意できていなかった。
      (人的面)改善策 危険を予測した保育環境の設定。職員の配置位置の確認を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故再発防止に向け改善を図っていただいているので、引き続き安全面に配慮した見守りを継続していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037071
    データ提供元データ番号 2021_378
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11