事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:50 A児含め5人の子どもと担任1人が保育室で風船遊びを始める。 11:05 本児は床に落ちた風船を這って追いかけ、バランスを崩し、口周囲を床で打つ。口から出血が見られたため、すぐに担任と保健室に移動。出血場所を確認した後、うがいを促す。上前歯AA歯肉部より出血あり、動揺も軽微あり。下口唇噛み傷あり深さ約5mm と深さあるため、歯科受診が必要と判断する。 11:15 母親に電話連絡をし、事故で怪我をしてしまったことを謝罪、本児や怪我の状況を説明する。怪我の状況から、歯科受診することを伝え、本児のかかりつけの歯科を確認し、電話を切る。(看護師)本児は、出血も止まり、終始落ち着いており、けがをした状況を看護師や所長に話していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 発達障害と診断あり、療育への通所もされている。個別支援計画あり。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯打撲・下唇裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 14 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・自由に動く子ども5人を保育士1人で対応していた ・子どもたちの動きの全体把握ができていなかった
      (ソフト面)改善策 ・活動内容によって、子どもの人数に関係なく、複数の職員で対応する ・上記のことを、活動前に検討して職員の体制を整える ・保育の体制が整わない場合は、活動内容を再検討または変更する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(ほぼ毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・保育室の環境は広さや床の材質を含め、風船遊びには適していなかった
      (ハード面)改善策 ・保育室ではなく、遊戯室で行う (ソフトマット等の使用)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・保育室の環境(広さや床の材質等)が風船遊びに適しているかどうかの検討ができていなかった ・事前に風船(動きの予測がつかないもの)を使用するときのイメージや遊び方、約束事を子どもたちと確認できていなかったため、子どもが思うままに動いてしまった
      (環境面)改善策 ・活動に適した場所かどうかについても検討しておく ・事前に風船遊びのイメージや、、遊び方のルールを子ども達と確認する(風船が思うように動かないこと、2~3人ずつ順番に遊ぶなど)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 本児の希望の活動だったため、風船に意識が行き周りが見えない状況
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 他児の動きに注目していた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 所庭で他11名の活動を見守る
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・少人数なので、担任一人で見守ることができると思った ・本児を含め、それぞれの子どもがこの活動時にどのような動きになるか(それぞれが自由に移動する、転倒する等)を予測できていなかった
      (人的面)改善策 ・担任間でどのように遊ぶのか(動きのある活動をする際は全体を一人で見ることが難しくなるため、2名で保育する、活動場所、保育体制が整わない場合等)詳細をしっかり確認、検討、共有しておく ・日頃の様子から、危険につながるような子どもたちが苦手な動きや気持ちが高揚する場面等を読み取り予測して対応していく ・今回のようなことは誰にでも、どのような場面でも起こり得ることなので、どのような活動においても、担任間やフリー職員で遊び方や準備など、環境設定を確認し共有したうえで行っていくことを職員間で再確認しあう
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 昨年度から、事故防止に対する職員の意識向上のため、講師を迎えての研修会を重点的に実施している。公立保育所では、ヒヤリハットの活用や事故防止のためのリスクマネジメント委員会の立ち上げなどは進んでいるが、いつもしているから大丈夫ではなく、職員の危機意識の向上が望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037424
    データ提供元データ番号 2021_731
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11