事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:30 帰りの会が終了後、年長児全員(27名)を担任1人が遊戯室に連れていき、フリスビーを始めた。当時担任は2人体制だったが、1人は保育室の消毒をするため保育室に残っていた。 15:40 フリスビーを取ろうと追いかけた本児がつまづいて、前のめりに転びスライディング状態で滑って、ステージの角で頬を打った。保育士が駆け寄ると頬に傷口があり出血していたため、手で止血し、応援を呼んだ。看護師が駆け付け、傷口を確認し止血し、園長が母親へ連絡し、母親の希望でA病院へ連絡したが断られ、母親が到着後B病院へ連絡し受診することになった。 16:30 B病院に到着し診察を受けた。傷口は3.5㎝、筋肉部分も断裂しているところがあるため、溶ける糸で内側を縫った後、皮膚を5針縫合する手術を受けた。1週間後に抜糸。その後傷の状況を診てもらうために、●/●に受診、●/●受診し経過観察。次回は3か月後受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 27
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名  右頬の裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危険を予知して遊びの環境を整えることの重要性が、職員一人ひとりに周知徹底できていなかった。
      (ソフト面)改善策 危険予知・事故防止等研修を常勤職員全員で受け、危険に対する感度を高めていく。前年度のヒヤリハット事例を見直し検討し、危険予知トレーニングの園内研修を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室で年長児がフリスビーをするにあたって衝突防止にピアノのガードはしていたが、可動式ステージは、毎月誕生会で使用していたため、ほぼ常設となっていた為、片づけてフロアを広げるという発想がなく、危険予知ができなかった。
      (ハード面)改善策 遊戯室では走り回ったりする活動もあるため、今後は誕生会もフロアで行うこととし、ステージは収納し、行事で使用した後は必ず収納することとした。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 降園時間が近づき、一日の疲れから集中力が欠けやすくなってくる時間帯に、激しい動きと興奮しやすい遊びをさせた。
      (環境面)改善策 夕方の時間には、子どもたちが興奮したり、ケガにつながるリスクが高い遊びはしない。また、活動の前に落ちつかせ、遊びのルールを確認する時間を設ける。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き 友だちが投げたフリスビーをキャッチしようと急いで走り、前のめりに転んでしまった。そして勢い余ってそのまま滑って高さ27㎝のステージの角に頬をぶつけてしまった。
      担当職員の動き 全体を見渡しやすく、また、子どもがぶつからないようピアノの手前に立っていた。フリスビーがステージ手前に落ちたので危険性はないと思い、フリスビーを追いかけて走っていく姿を見守っていたが、障害物のない床で転び滑ってしまうことを予想していなかったため、ステージにぶつかることを防ぐことができなかった。
      他の職員の動き もう一人の担任は、普段から度々していた遊びだった為、保育士一人でも大丈夫だろうと、保育室の消毒・清掃をしていた。事故が起きた瞬間は、配膳用に使用したエプロンを1階の洗濯機に入れに行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 障がい加配保育士を含む2名体制で通常の保育は行っているが、遊びなれた活動だった為保育士一人でも大丈夫だろうという見通しの甘さから、一名が保育室の掃除・消毒の作業にあたっている際に、一人で動きの激しいフリスビーの遊びを始めてしまった。
      (人的面)改善策 楽しくて興奮したり、勝ち負けでむきになったりしやすい子どもの特性をしっかり考慮し、集中力が欠けることが予想される時間帯の活動は、落ち着いて遊べるものにする。遊びを始める前には、危険がないように約束について子ども達と確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント  危険な箇所や遊び方に対しての危険予知の不足及び職員全体での見直しがされていなかったと思われる。  改善状況の把握を行い、再発防止に取り組む。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037524
    データ提供元データ番号 2021_831
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11